Взаємозв’язок між захворюваннями пародонту та ендодонтичною патологією
Маланьїн Ігор Валентинович доктор медичних наук, професор, академік РАЄ, заслужений діяч науки та освіти
Приклад 4. Перелікування 23, 24, 25 зубів проводилося з приводу апікального та маргінального періодонтиту. Я дозволю собі не турбувати вас описом симптомів даних патологій, оскільки вони всім добре відомі. 23 зуб був під коронкою і раніше був запломбований пастою. При ширшому препаруванні порожнини ендодонтичного доступу 23 зуба було знайдено другий канал (Рис. 26), який і був причиною цього захворювання. Додаткові канали було знайдено також у 24 та 25 зубах. Канали були інструментально та медикаментозно оброблені (Мал. 27, Мал. 28), а потім обтуровані (Мал. 29). Але я згадав про нещодавно запломбований 13 зуб, і розширивши у нього порожнину доступу виявив другий канал (Мал. 30), який потім був запломбований.
У даних клінічних прикладах пропущені канали могли призвести не тільки до пародонтальних процесів у майбутньому, але й до втрати досить енергоємних ортопедичних конструкцій, до складу яких надалі були включені дані зуби.
Щоб не сильно турбувати читачів у наступних прикладах постараюся бути ще коротшим, ніж в описі попередніх клінічних випадків.
Приклад 5. Пацієнт звернувся після невдалого ендодонтичного лікування, яке було ускладнене серйозним локальним пародонтитом у ділянці 46 та 47 зубів (Рис. 31). При огляді перкусія була різко позитивна і спостерігалося рясне гнійне відокремлюване з пародонтальних кишень.
Першою думкою, побачивши на знімках такі «шедеври» ендодонтії та значневідсутність кісткової тканини – видалення. Однак саме комбіноване ендодонтичне та пародонтологічне лікування дозволило досягти позитивних результатів (Рис. 32). Причому спостереження у віддалений період (Рис. 33) дозволили нам відмовитися від запланованого раніше хірургічного втручання в області медіального кореня 46 зуба, так як зуби були безсимптомні, і навколо них спостерігалося відновлення кісткової тканини.
Мал. 31 Мал. 32 Мал. 33
Після комбінованого ендодонтично - пародонтального лікування (Рис. 35, Рис. 36, Рис. 37) я дозволив собі відмовитися від запланованої раніше резекції верхівки коренів 36 зуба, незважаючи на те, що уламки інструменту залишалися за апексом. У віддалені терміни спостереження зуби були абсолютно безсимптомними і рентгенологічно спостерігалося відновлення кісткової тканини (Рис. 38).
Мал. 34 Мал. 35 Мал. 36
Для найбільш адекватного планування лікування, в першу чергу, треба визначитися, з якою патологією ми маємо справу. Тобто з'ясувати, що первинна ендодонтична або пародонтологічна поразка.
Дозволю собі дати кілька підказок для практичних лікарів з диференціальної діагностики захворювань пародонту та пульпи.
Значне розрідження на рентгенограмі у сфері біфуркації свідчить про наявність патології пародонту. Зуб необхідно обстежити щодо виявлення ендодонтичних проблем. Щоб переконатися у відповідності до виявленої патології загального пародонтологічного статусу пацієнта, потрібно оцінити стан інших відділів порожнини рота.
Якщо виявлене вогнище є єдиним, або зуб був підданий великому або недавньомуреставрації можна припускати наявність ендодонтичної проблеми. В області біфуркації існує велика кількість додаткових каналів, які вдруге залучаються до патологічного процесу у міру апікального поширення захворювання пародонту. Як правило, у випадках первинного ураження пульпи ендодонтична терапія може призвести до одужання.
При початковому проведенні пародонтологічного лікування через наявність ендодонтичної патології домогтися регенерації буде важко чи навіть неможливо. Тому важливо провести диференціальний діагноз.
Диференціальна діагностика захворювань пародонту та пульпи представлена в таблиці.
Таблиця. Диференціальна діагностика захворювань пародонту та пульпи Клінічна ознака пульпа пародонт Вік Будь-який Старший Наявність болю Так Іноді Характер болю Гостра Тупа Локалізація болю Локалізована Дифузна Вітальність пульпи Ні Так Рухомість зуба Ні Так Кишені Ні Глибокі кишені навколо зуба Свищ Піддесневий Свищ веде до формування пародонтальної кишені Вірогідність залучення біфуркації Ні Так Вірогідність розрядження на рентгенограмі Ні Так Рентгенографічно Інтерпроксимальна кістки Ні Так Залучення біфуркації Так Так Розрядження в області апексу Так Ні Багато поєднаних ендодонтичних і пародонтологічних уражень виявляються до того, як вони повністю сформуються, і тому вони легше піддаються лікуванню як ендодонтично, так і в пародонтологічному. відношенні. Клінічно первинні ендодонтичні ураження зазвичай виліковуються повністю. При поразках з ендодонтичним компонентом, досягти успіху можна в області вогнищ деструкції, що мають ендодонтичне походження. Тому зазвичай можна очікувати, що кісткова деструкціяендодонтичного походження буде вилікувано. Однак це не завжди відбувається при деструкції кістки внаслідок хвороб пародонту. Вона є клінічно виліковною тільки в такій кістковій кишені, в якій збережено три стінки.
При первинних ендодонтичних ураженнях явної апікальної міграції епітелію не відзначається через те, що при великому місцевому запаленні вона сповільнюється. За відсутності тривалого контакту з бактеріями, токсинами та антигенами, що знаходяться в порожнині рота, цемент і волокна періодонту не будуть незворотно пошкоджені при утворенні нориці ендодонтичного походження через простір періодонтальної щілини.
Індукувати загоєння можуть волокна періодонту, цементу або дентину. Якщо волокна пошкоджені, те щоб викликати загоєння, цемент може індукувати утворення нового цементу та зв'язкового апарату. Якщо ж пошкоджені цемент і волокна періодонту, то індукувати їх формування може дентин. Корінь не містить індукторів утворення кістки, але він може бути індуктором з кісткою.
При ураженнях із вторинним ураженням тканин пародонту після ендодонтичного лікування може відбуватися часткове відновлення тієї області ураження, яка не була обумовлена патологією пародонту. Тому прогноз результатів лікування поєднаних ендо-пародонтологічних уражень із вторинним залученням пародонту зазвичай залежить від ефективності пародонтологічного лікування.
Аналізуючи результати наших досліджень, можна стверджувати, що при лікуванні поєднаних ендо-пародонтологічних уражень, чим сильніше вражений пародонт, тим гірший прогноз. І навпаки, чим більшою мірою поразка викликана патологією пульпи, тим прогноз сприятливіший. У разі лікування визначається потенціалом загоєння.
На підставіпроведеного дослідження можна рекомендувати наступне: при комбінованих ендодонтично-пародонтологічних ураженнях необхідно як ендодонтичне, так і пародонтологічне лікування. Причому ендодонтичне лікування необхідно проводити насамперед. Якщо ендодонтичне лікування адекватне, прогноз залежить від тяжкості ураження пародонту та ефективності пародонтологічного лікування.
Маланьїн І.В. Діагностика, лікування та профілактика захворювань пародонту. Монографія. Видавничий дім «Плеханівець». Краснодар, 2004 - 144с.
Маланьїн І.В. Клініка, діагностика та лікування ендодонтичних та пародонтологічних патологій. Монографія. Видавничий дім «Плеханівець». Краснодар, 2005, - 436с.
Маланьїн І.В., Павлович О.А. Посібник з фармакології в ендодонтії. Посібник. Видавничий дім «Плеханівець». Краснодар, 2006, - 112с.
Маланьїн І.В. Клінічна періодонтологія. Підручник Видавничий дім «Плеханівець». Краснодар, 2006, - 454с.
Маланьїн І.В. Матеріалознавство в ендодонтії. Підручник Видавничий дім «Плеханівець». Краснодар, 2008, - 144с.