Захворювання орбіти
Епідеміологія
Класифікація
За характером перебігу розрізняють такі форми запальних захворювань очної ямки: гострі: флегмона очниці; - абсцес очниці; - субперіостальний (між періостом і кістковою стінкою очниці); - орбітальний (в ретробульбарної клітковині); ■ хронічні: - псевдотуморозне ураження; - саркоїдоз; - Гранулематоз Вегенера.
Етіологія та патогенез
У дорослих хворих на збудники запальних захворювань очниці найчастіше служать стрептококи або стафілококи, рідше представники сімейства Pseudomonas або Escherichia coli, у дітей — Haemophilus influencae. Причиною запальних захворювань можуть бути гострі та хронічні синусити, гострі респіраторні захворювання, специфічні інфекції (сифіліс, туберкульоз), травматичні пошкодження кісткових стінок очниці або післяопераційне інфікування.
Крім того, інфекційний процес може поширюватися на область очниці при захворюваннях повік або слізних органів. Можлива дисемінація збудника за різних гнійних захворювань іншої локалізації. Гнійний процес може поширюватися з підвисочної та крилопіднебінної ямок безпосередньо через нижню очну щілину або за анастомозами внаслідок тромбофлебіту вен крилопіднебінного сплетення.
Абсцес очної ямки може бути наслідком флегмони або перелому однієї зі стінок очниці. Флегмона очної ямки розвивається при пошкодженні тканин очниці, кон'юнктиви або шкіри повік, поширенні запального процесу при синуситах, флегмоні повік або слізного мішка; крім того, можливий метастатичний занесення інфекції.
Клінічні ознаки та симптоми
При абсцесі очниці загальний станхворого тяжке, спостерігається висока температура тіла, виникають слабкість, біль голови. При огляді привертають увагу гіперемія і набряк шкіри повік, хемоз кон'юнктиви. Пальпація повік і краї очної ямки різко болюча. При передній локалізації абсцесу можливе визначення флуктуації на краю очниці. Як правило, джерелом запалення служить пазуха гратчастої кістки (процес локалізується біля внутрішнього кута очної щілини) або лобова пазуха (процес локалізується в середній третині верхнього краю очниці). Характерно виникнення екзофтальму (при задній локалізації абсцесу) або усунення очного яблука, яке супроводжується диплопією. Рухливість очного яблука різко обмежена. При локалізації абсцесу у вершини очної ямки може виникнути синдром верхньої очної щілини.
Абсцеси очної ямки специфічної етіології протікають як передні субперіостальні абсцеси. Туберкульозний абсцес, як правило, виникає у дітей та підлітків після тупої травми очної ямки. Локалізується у нижньому та зовнішньому відділах. Для нього характерні тривалий торпідний перебіг, відсутність болю та мимовільне розтин з утворенням свищевих ходів, через які виділяються гній та кісткові секвестри. Надалі області свища формуються грубі рубцеві зміни. Сифілітичний абсцес локалізується у верхніх відділах краю очної ямки. Для нього характерна тривала торпідна течія з виникненням спонтанних нічних болів.
Флегмона очної ямки виникає гостро, розвивається протягом декількох годин, іноді протягом 1-2 діб. Процес, зазвичай, односторонній. Найчастіше хворіють діти віком до 5 років. На тлі різкого підвищення температури тіла з'являються пульсуючі болі характеру, що розпирає в очниці, головний біль, загальна слабкість. Поруч із виникають виражений набрякта гіперемія повік з ціанотичним відтінком; розкрити повіки не вдається навіть за великого зусилля. Кон'юнктива різко набрякла і ущемлена між віками (хемоз). Швидко наростає виражений екзофтальм.
Рухливість очного яблука різко обмежена або відсутня. Може спостерігатись диплопія. При рентгенологічному дослідженні визначається затемнення очної ямки і однієї або декількох приносових пазух, при комп'ютерній томографії — дифузне без чітких меж затемнення очниці, слабка диференціація окорухових м'язів і заднього полюса ока.
Диференціальний діагноз
Загальні принципи лікування
Лікування проводять у стаціонарі спільно з отоларингологом та стоматологом.
При гострих запальних процесах лікування доцільно розпочинати відразу після появи перших симптомів захворювання. Схема фармакотерапії включає застосування антибактеріальних ЛЗ. На початку антибактеріальної терапії слід віддавати перевагу внутрішньовенному введенню препаратів. Найчастіше використовують пеніциліни, фторхінолони, аміноглікозиди, карбапенеми, макроліди та глікопептиди. При виборі ЛЗ необхідно враховувати алергологічний анамнез хворого, стан печінки та нирок, а також вік.
При хірургічному лікуванні зменшення напруги тканин проводять кантотомію чи кантоліз.
У разі раптового погіршення зору та/або ознак абсцедування при флегмоні очної ямки показано широке розкриття очної ямки на глибину до 4-5 см. При абсцесі очниці хірургічне втручання проводять не тільки за наявності ділянок флуктуації, але і в стадії запального набряку. Розріз проводять паралельно орбітальному краю у зовнішньому відділі очниці.
Після розтину абсцесу:
Промивання та дренування рани застосовують до моменту їїочищення та появи грануляцій. Кратність процедури визначають індивідуально. У середньому промивання рани проводять 1-3 р/добу.
Після очищення рани:
Оцінка ефективності лікування
Ускладнення та побічні ефекти лікування
Помилки та необґрунтовані призначення
Недостатньо активна антибіотикотерапія збільшує ризик розвитку тяжких ускладнень (сепсис, тромбоз печеристого синусу), що може призвести до смерті хворого. Крім того, неправильний вибір дози, режиму та способу введення антибіотиків сприяє переходу процесу в хронічний остеомієліт.
Недостатньо активна тактика хірургічного лікування та осмотичної терапії збільшує ризик пошкодження зорового нерва, судин сітківки та нервів очної ямки. В результаті розвивається стійке зниження гостроти зору до повної сліпоти.
Внаслідок неправильного проведення хірургічного втручання можуть виникати косоокість та рубцеві зміни повік. За даними D. Bergin та J. Wright (1986), такі ускладнення виникають у 35% хворих, які перенесли операцію.
Зникнення симптомів протягом 1-го тижня терапії спостерігається тільки у 55-60% хворих з флегмоною та абсцесом очниці. В інших випадках захворювання протікає тривало (до 4 тижнів).
При флегмоні очниці можливе поширення запального процесу з очної ямки всередину порожнини черепа та розвиток тромбозу печеристого синуса, менінгіту або абсцесу головного мозку, що може призвести до смерті хворого. На початок широкого застосування антибіотиків смертність при флегмоні очниці становила близько 50%.
При флегмоні та абсцесі очної ямки відбувається різке зниження зору аж до повної сліпоти внаслідок залучення в процес зорового нерва. Можуть виникати неврит зорового нерва,застійний диск зорового нерва, тромбоз центральної вени сітківки, атрофія зорового нерва.
Внаслідок трофічних порушень, пов'язаних зі стисненням нервів очниці, можливі кератит та гнійна виразка рогівки.
При поширенні запалення на очне яблуко розвивається панофтальміт.
При абсцесі очної ямки можливе поступове розсмоктування інфільтрату, мимовільне його розтин з утворенням свищевого ходу або прорив гнійного вогнища та розвиток розлитого гнійного запалення клітковини – флегмони очної ямки.