Життя після інсульту – Портал «Біль»

Можна виділити 4 основні напрямки реабілітаційних заходів при інсульті:

Сенсорне вирівнювання (стимуляція чи деривація). Необхідно точно і докладно досліджувати та описувати всі зміни чутливості на тілі пацієнта та вирівнювати порушення.
Відновлення етапного управління функцій. Тут слід пам'ятати, будь-який неправильно вивірений рух веде до формування патологічного стереотипу.
Забезпечення адекватної ціни активності. Оскільки у хворого виражений енергетичний дефіцит і не може багато працювати, необхідно запропонувати йому широкий спектр впливу.
Формування адекватного активного ставлення до подій, що розвиваються, і своєї ролі в них.

Існує чимало методів для відновлення функцій:

медикаментозна підтримка реабілітаційного процесу,
постуральна корекція,
прикладна кінезітерапія,
механотерапія,
фізіотерапія,
функціональний нейротренінг,
функціональний кардіотренінг,
нейропсихологічний тренінг,
логопедична корекція,
психотерапія,
безпечний трансфер.

В останні роки застосовується і новий перспективний напрямок клітинних технологій. Всі ці методи повинні бути реалізовані в перші 4 тижні лікування, а розпочати реабілітаційний процес необхідно о 48 годині після інсульту, оскільки системна відповідь всього організму на будь-який фактор або подію здійснюється протягом доби. У цей короткий період (48 годин) вкрай важлива і вертикалізація пацієнта - це положення закріплено в документах ВООЗ, де зазначено, що в перші години хворий має бутипідданий ранній вертикалізації у реанімаційному відділенні за допомогою спеціального столу, який поступово піднімає все тіло людини. Завдання ранньої вертикалізації - збереження регуляції вегетативної нервової системи, функцій дихання та підтримки тонусу, щоб не сформувалося звичне регуляторне забезпечення кровообігу у горизонтальному положенні, що веде до ортостатичної гіпотензії. Крім цього важливо зберегти рефлекторний механізм випорожнення кишечника та сечового міхура, а також інформацію з суглобів, особливо з колінних та гомілковостопних, для підтримки постурального тонусу та збереження схеми тіла у вертикальному положенні. Якщо вертикалізація не відбулася протягом 48 годин, всі ці процеси доведеться відновлювати з нуля.

Наступну лекцію «Невідкладні стани у неврології: профілактика ускладнень» прочитала д. м. н., професор кафедри неврології ФУВ ГОУ ВПО РДМУСофія Олексіївна Румянцева. Софія Олексіївна розповіла про рекомендації Всесоюзного товариства кардіологів, де йдеться про те, що вплив на коригуючі фактори, тобто зміна способу життя (правильне харчування, відсутність шкідливих звичок, ранкова гімнастика), дозволяє знизити ризик серцево-судинних подій та невідкладних станів % без вкладення будь-яких коштів.

Невідкладні стани в неврології - це інсульти, артеріальні гіпотонії та гіпертонія, ендотоксикози, епілептичний статус, міастенічний криз, синдром Гіємна-Барре. Всі ці ситуації запобіжні, але найчастіше упускають, і в результаті виникають важкі неврологічні та соматичні ускладнення, наприклад, інсульт з масивним ураженням стовбура та порушенням усіх функцій життєзабезпечення. Нерідко такі тяжкі наслідки виникають внаслідок пізньої госпіталізації та відсутностіможливості проведення ефективної, повноцінної високотехнологічної допомоги з перших хвилин. Фактор часу може бути пов'язаний і з відсутністю лікаря стаціонару засобів, методів і можливостей для надання адекватної допомоги.

У доповіді було порушено питання тромболітичної терапії, методу, який дає можливість надання високоефективної допомоги при ішемічному інсульті, оскільки відновлює кровотік у ураженій судині та запобігає незворотним змінам у тканинах мозку. Проте впровадження тромболітичної терапії потребує суттєвого реформування всієї системи надання допомоги хворим з інсультами: перегляду підходів до швидкості транспортування, обстеження та лікування пацієнта, реорганізації догоспітальної та стаціонарної допомоги з відпрацюванням чітких протоколів, створення, розвитку та розширення мережі спеціалізованих центрів, перенавчання та постійного підвищення персоналу.

Втім, на сьогоднішній день система надання допомоги впевненими кроками рухається вперед по всій країні. Це наголосила у доповіді «Логістика інсульту. Основні принципи ведення хворих у гострому періоді» професор, д. м. н., професор Казанського державного медичного університетуДіна Рустемівна Хасанова, наголосивши, що тромболітична терапія має велику доказову базу та її впровадження — нагальна необхідність сучасної української медицини .

В Україні кількість пацієнтів, яким була проведена тромболітична терапія, становить 6% серед хворих з ішемічним інсультом. Наприклад ця цифра США становить 15-18%.

Ведення інсульту – тривалий та певний логічний процес, який має ґрунтуватися на жорстких міжнародних стандартах та принципах доказовості. При лікуванні хворихпісля інсульту дуже важливий тимчасовий фактор, який має значення не тільки для ішемічного інсульту, але і для геморагічного інсульту при мозкових крововиливах та субарахноїдального крововиливу. При гострому інсульті необхідна якнайшвидша госпіталізація, цілодобова робота судинних відділень, включаючи нейровізуалізацію, без якої неможливе визначення характеру інсульту та вибір тактики ведення хворих, цілодобова хірургічна та лабораторна підтримка, мінімізація часу транспортування та часу «від дверей до голки» має перевищувати 60 хвилин, а за рекомендаціями федеральної програми - 40 хвилин. Всі ці фактори впливають на майбутню якість життя хворого на інсульт. У пацієнта, який потрапив до такого підготовленого стаціонару, ризик смерті зменшується на 20%, а інвалідизації — на 30%.

Під час лікування інсульту проводиться базисна терапія. Тут дуже важливим є моніторинг основних показників гомеостазу: рівня оксигенації, рівня артеріального тиску, рівня цукру в крові, температурних показників тощо. Крім основної терапії застосовується лікування та профілактика супутніх неврологічних порушень, хірургічні методи, реперфузія, реабілітаційні заходи.

Діна Рустемівна висвітлила також тему застосування ботулінічних токсинів у ранньому та гострому постінсультному періоді, під час яких важливе вироблення активних рухів та попередження контрактур. Ботулотоксини, наприклад, препарат «Лантокс », не тільки впливають локально, блокуючи холінергічну передачу, але і є міорелаксантами і тим самим трансформують всю патологічну функціональну систему, переводячи її в більш адаптивну форму.

Тему продовжив професор ММА ім. І. М.СеченоваВолодимир Анальєвич Парфьонов, зупинившись на питанні спастичності після інсульту. Професор розповів, що в Україні понад 1 мільйон людей, які перенесли інсульт. 50% з них мають рухові порушення, а багатоцентрові дослідження показують, що понад 60% цих пацієнтів страждають на спастичність.

Спастичность виявляється при дослідженні пасивних рухів у кінцівки, таких як підвищений опір (скорочення) м'яза при його швидкому розтягуванні. Якщо спастичність зберігається протягом тривалого часу, часто розвиваються вторинні зміни у м'язах, сухожиллях та суглобах – фіброз, атрофія, контрактура – які посилюють опір при пасивних рухах у кінцівки, викликають біль та дискомфорт.

Для оцінки ступеня спастичності використовуються бальні шкали, серед яких золотим стандартом вважається шкала Ешуорта (Ashworth), що дає об'єктивну картину захворювання. Перед початком лікування необхідно визначити можливості терапії в даному конкретному випадку (покращення рухових функцій, зменшення болючих спазмів, полегшення догляду за хворим та ін.) та обговорити їх з хворим та його родичами. Можливості лікування багато в чому визначаються термінами з захворювання, ступенем парезу, наявністю когнітивних розладів. При лікуванні спастичності застосовують такі методи:

фізіотерапія - пасивні та активні рухи в паретичних кінцівках, тренування ходьби та інших рухових актів;
лікарська терапія;
хірургічне лікування;
локальні ін'єкції ботулінічного токсину.

Докладніше про лікування спастичності ботулінотоксинами розповіла у своєму виступі «Лікування та реабілітація постінсультної спастичності»СвітланаЄвгенівна Хатькова, к. м. н., завідувач відділення неврології БНМК ФДМ «Лікувально-реабілітаційного центру Росздрава», яка зазначила, що за наявними даними, на спастичність страждають понад 12 мільйонів людей у світі.

Для підбору правильного лікування важливо визначити характер спастичності, оскільки генералізовану, фокальну або регіональну спастичність слід лікувати різними методами. У ранньому і пізньому періоді вже йде боротьба з інвалідизацією внаслідок спастичності або поліпшення активної та пасивної функції кінцівок.

Понад 30 років тому з'явилися препарати ботулінічного токсину, які блокують виділення медіатора ацетилхоліну в нервово-м'язовому синапсі, причому блокують оборотно. За останні роки накопичено велику доказову базу, проведено 12 мультицентрових досліджень, у яких взяли участь понад 400 осіб зі спастичностю, та доведено, що ботулінічний токсин дійсно суттєво зменшує м'язовий тонус, збільшує обсяг рухів, покращує пасивну функцію кінцівок, проте покращення активної функції кінцівок відзначається значно рідше. Зрозуміло, для досягнення високого результату реабілітації постінсультної спастичності необхідно поєднувати ботулінотерапію з іншими методами відновлення.

На сьогоднішній день на українському ринку представлено 4 препарати: Діспорт, Ботокс, Ксеомін та Лантокс.Лантокс має певні переваги, оскільки офіційно зареєстровано безліч показань для його застосування, і зокрема, спастичність руки і ноги. Для порівняння: у Ботокса та Диспортузареєстровані показання для лікування тільки рук або ноги.