1. Інфекції сечовивідних шляхів

Інфекції сечовивідних шляхів – стан інфікування сечовивідного тракту мікрофлорою, що спричиняє його запалення. В Україні поширеність ІМП становить 1000 випадків на 100 тис. населення на рік, це найчастіша інфекція. У жінок ІМП зустрічається у 50 разів частіше, ніж у чоловіків. Найчастіше зустрічається гострий неускладнений цистит, дещо рідше – неускладнений пієлонефрит. Повторні ІМП розвиваються у 20-30% жінок доклімактеричного віку. До 50 років частота ІМП у чоловіків та жінок порівнюється. Вартість лікування ІМП становить США 1,6 млрд доларів на рік, одного епізоду гострого циститу – 40—80 доларів. Нозокоміальні ІМП є причиною смерті 50 тис. пацієнтів щорічно.

Класифікація.Розрізняють інфекцію верхніх (пієлонефрит) та нижніх сечових шляхів (цистит, простатит, уретрит) за наявністю або відсутністю симптомів (симптоматичну або безсимптомну бактеріурію), по походження інфекції (позалікарняну або нозокоміальну, ускладнені та неускладнені. Неускладнені ІМП характеризуються відсутністю порушення відтоку. Ускладнені інфекції супроводжуються функціональними або анатомічними аномаліями верхніх або нижніх сечових шляхів. Фактори ризику ускладнених ІМП – анатомічні та функціональні ая життя, гінекологічне операції, нетримання сечі, часті катетеризації, у чоловіків також – необрізана крайня плоть, гомосексуалізм, доброякісна гіперплазія передміхурової залози, інтравезикальні обструкції, метаболічні та імунологічні порушення спинного мозку та розсіяний склероз, цукровий діабет, нейтропенія, імунодефіцит, вагітність,інструментальні методи дослідження сприяють ІМП. У чоловіків більшість ІМП розглядаються як ускладнені. Ускладнені ІМП є переважно нозокоміальними, ускладнені форми складають у дорослих амбулаторних хворих 45% усіх ІМП. Ускладнюють ІМП сечокам'яна хвороба, цукровий діабет, кісти нирок, нефроптоз. Серед нозокоміальних інфекцій близько 80% ІМП пов'язані з катетеризацією сечового міхура. Катетер слід видаляти протягом 4 днів катетеризації.

Етіологія.При неускладненій ІМП -E. Coli; при ускладнених ІМП частіше зустрічаються Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, гриби.

Джерело уропатогенних мікроорганізмів - кишечник, анальна область, переддень піхви та періуретральна область. Запалення найчастіше розвивається за умов порушеного відтоку сечі разом із зниженням загальної реактивності організму. Для ІМП характерна мікробна колонізація в сечі понад 104 колонієутворюючих одиниць (КОЕ) мікроорганізмів в 1 мл сечі та (або) мікробна інвазія з розвитком інфекційного процесу в будь-якій частині сечівника від зовнішнього отвору уретри до кіркової речовини нирок.

Виділяють такі види ІМП: виражену бактеріурію, малу бактеріурію, безсимптомну бактеріурію та контамінацію. ІМП верифікують при кількості мікробних тіл більше 105 КОЕ в 1 мл у двох послідовних порціях свіжовипущеної сечі і підтверджують мікроскопічним дослідженням сечі з метою виключення вагінальної контамінації, при якій часто спостерігається хибнопозитивний результат. Зменшення діурезу і недолік рідини, що вводиться, сприяють розмноженню бактерій. Безсимптомна бактеріурія досить часто виявляється при рутинних дослідженнях, більш характерна для чоловіків похилого віку при доброякісній гіперплазії простати.

Під контамінацією мають на увазі два різні стани: бактеріальне забруднення та момент зараження. Про контамінацію слід думати у випадках, коли є невелике зростання бактерій або з сечі висівається кілька видів бактерій. Виділення більш ніж одного мікроорганізму із сечі завжди слід інтерпретувати з обережністю та враховувати домінування будь-якого одного мікроорганізму, наявність лейкоцитів та клінічних симптомів.

Діагностика.Загальноприйнятий скринінговий тест-реагент – смужка з біохімічним реактивом – виявляє присутність лейкоцитарної естерази (піурія) та оцінює реактивність нітрат-редуктази. Негативний результат тест-смужки виключає інфікування. На практиці еритроцити та лейкоцити, що становлять сечовий осад, лізуються при рН сечі більше 6,0, при низькій осмолярності сечі, тривалому стоянні сечі; тому хибнонегативні результати при мікроскопії сечі зустрічаються частіше, ніж хибнопозитивні при дослідженні тест-смужкою. Лейкоцитурія який завжди вказує на присутність бактеріурій. Джерелом лейкоцитів можуть бути запальні процеси у жіночих статевих органах, вона може зберігатися після спонтанного чи медикаментозного зникнення бактеріурії. Мікроскопічне дослідження осаду сечі є обов'язковим.

Використання фазово-контрастної техніки полегшує визначення більшості клітинних елементів порівняно зі світловою мікроскопією. При великому збільшенні (у 40 разів) виявлення 1-10 мікроорганізмів у полі зору визначає бактеріурію, а наявність понад 10 лейкоцитів у полі зору – піурію. Забарвлення за Грамом та вивчення кислотостійкості бактерій повинні проводитися у пацієнтів із симптомами ІМП та піурією, коли рутинні посіви сечі дають негативні результати.

Лікування.Цілі антимікробного лікування тапрофілактики ІМП – ерадикація патогенних мікроорганізмів із сечостатевої системи та запобігання загостренню чи реінфікуванню. Вибір антибіотика ґрунтується на спектрі дії препарату, чутливості мікроорганізмів, фармакокінетичних та фармакодинамічних властивостях антибіотика, побічних ефектах. Відповідно до рекомендацій Федерального керівництва для лікарів дорослим пацієнтам слід призначати фторхінолони та фосфоміцину трометамол (одноразово), дітям – інгібіторзахищені β-лактами та пероральні цефалоспорини II-III покоління. У вагітних препаратами першої лінії є цефалоспорини І-ІІІ покоління, фосфоміцину трометамол (одноразово), альтернативою яким можуть бути амоксицилін (у тому числі з клавулановою кислотою, нітрофурантоїн та котримоксазол).

У більшості випадків інфекція нижніх сечових шляхів поєднується з нейром'язовими порушеннями гладком'язових елементів сечовивідного тракту та органів малого тазу, у цьому випадку показано додавання спазмолітиків до комплексної терапії. Ефективним є рослинний препарат Цистон (по 2 таблетки 2 рази на добу). Екстракти каменяломки, соломоцвіту та інших рослинних компонентів, що містяться в ньому, мають виражену антимікробну, протизапально-спазмолітичну та діуретичну дію; інші компоненти зменшують ризик виникнення каменів у сечових шляхах; Протимікробна дія проявляється при будь-якій кислотності сечі. Препарат є ефективним при резистентності мікроорганізмів до антибіотиків.

Режими антибактеріальної терапії неускладнених ІМП

інфекції

Найчастіше показана антибактеріальна терапія, крім безсимптомної бактеріурії. Цілі антибактеріальної терапії: швидкий дозвіл симптомів, ерадіація збудників, зменшення кількості рецидивів та ускладнень, зниженнясмертності. Успіх лікування багато в чому визначається корекцією урогенітальної патології. При безсимптомній бактеріурії антибактеріальну терапію необхідно призначати лише:

1) вагітним жінкам, коли внаслідок дилатації сечоводів можливий розвиток висхідної інфекції, що асоціюється з високим ризиком передчасного переривання вагітності (дозволяє знизити частоту пієлонефриту на 75%);

2) пацієнтам, яким передбачається втручання на шлунково-кишковому тракті;

3) діалізним хворим, яким передбачається трансплантація нирки;

4) перед проведенням інвазивних діагностичних урологічних процедур;

5) під час проведення імуносупресії.

У пацієнтів з безсимптомною бактеріурією антимікробна терапія зазвичай не забезпечує профілактику симптомів. Антибіотик не призначають для емпіричної терапії, якщо рівень стійкості основних збудників щодо нього перевищує 10—20%. Через високий рівень резистентності мікроорганізмів ампіцилін та котримоксазол не можуть бути рекомендовані для емпіричної терапії ІМП, препарат вибору – фторхінолони. Фторхінолони мають бактерицидну дію, мають широкий спектр антимікробної активності, у тому числі щодо множинно - резистентних штамів мікроорганізмів, мають високу біодоступність при прийомі всередину, мають досить високий період напіввиведення, створюють високу концентрацію в сечі, добре проникають у слизові оболонки сечі і . Ефективність фторхінолонів при ІМП становить 70-100%, дані препарати добре переносяться, частота побічних явищ становить 2-4%. Оптимальна тривалість курсу лікування при гострому неускладненому циститі згідно з результатами метааналізу – 3 дні. Фторхінолони – препарати вибору для лікування ускладнених танозокоміальних ІМП (ципрофлоксацин). Бактеріологічна ефективність - 84%, клінічна - 90%, курс лікування повинен бути не менше 7-14 днів 500 мг двічі на добу.

У половини жінок після першого епізоду циститу протягом року розвивається його рецидив. Частота рецидивування пов'язана з анатомо-фізіологічними особливостями жіночого організму (коротка та широка уретра, близькість до природних резервуарів інфекції – ануса, піхви; адгезія грамнегативних мікроорганізмів до клітин епітелію уретри та сечового міхура; часті супутні гінекологічно) схильність, аномалії розташування зовнішнього відділу уретри, наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Хронізації процесу сприяє необґрунтована та нераціональна антибактеріальна терапія. ІПСШ (інфекції, що передаються статевим шляхом – хламідіоз, трихомоніаз, сифіліс, уреаплазмоз, генітальний герпес) виявляються майже у третини пацієнток з пієлонефритом та у половини з циститом. Збудники урогенітальних інфекцій виявляються ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція) методом.

Лікування НІМП (неускладненої інфекції нижніх статевих шляхів) має бути етіологічним та патогенетичним і повинно включати антибактеріальну терапію тривалістю до 7-10 днів, вибір препаратів здійснюється з урахуванням виділеного збудника та антибіотикограми, краще призначення антибіотиків з бактерицидною дією. Препаратами вибору при необструктивному пієлонефриті є фторхінолони та нітроімідазоли; при рецидивному циститі – фторхінолони, фосфоміцину трометамол (по 3 г 1 раз на 10 днів протягом 3 місяців), бактеріофаги. Комплексне лікування також має включати за показаннями:

1) корекцію анатомічних порушень;

2) терапію ІПСШ, при якій препаратами вибору є макроліди (джозаміцин, рокситроміцин, азитроміцин), тетрацикліни (доксициклін), фторхінолони (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин), противірусні засоби (ацикловір, валацикловір);

3) посткоїтальну профілактику (котримоксазол 200 мг, триметоприм 100 мг, нітрофурантоїн 50 мг, цефаліксин 125 мг, норфлоксацин 200 мг, ципрофлоксацин 125 мг, фосфоміцину трометамол 3 г);

4) лікування запальних та дисбіотичних гінекологічних захворювань;

5) корекцію несприятливих гігієнічних та сексуальних факторів;

6) корекцію імунних порушень;

7) місцеву терапію;

8) застосування гормонозамісної терапії у пацієнток із дефіцитом естрогенів.