1. Сучасне уявлення про причини настання родової діяльності.
Родипротікають за наявності сформованої "родової домінанти", що є єдиною динамічною системою, що поєднує як вищі центри регуляції (центральна і вегетативна нервова система, гормональна регуляція), так і виконавчі органи (матка та фетоплацентарний комплекс).
Нормальний родовий актвизначається залученням до домінантного процесу кори великого мозку, зокрема скроневих часток великих півкуль, а також значним збільшенням міжпівкульних зв'язків, що полегшують координацію соматичних функцій.
Важлива частина координаційних центрів родової діяльності перебуває у підкіркових структурах мозку: в гіпоталамусі — мигдалеподібних ядрах лімбічного комплексу, гіпофізі.
Перед початком пологівпоступово посилюються гальмівні процеси в корі великого мозку та підвищується збудливість підкіркових структур, що регулюють родову діяльність. Одночасно збільшується збудливість периферичних відділів нервової системи, зокрема інтерорецепторів, що передають збудження зі статевих органів. Аферентна імпульсація від матки, яка формує безумовні рефлекси, пов'язані з родовим актом, посилюється за рахунок зрілості фетоплацентарного комплексу. Перед пологами вона перевищує поріг чутливості сприймаючих підкіркових структур, сприяючи настанню пологів.
Виразність рефлекторних реакцій, що лежать в основі пологів, залежить від тонусу різних відділів вегетативної нервової системи, що іннервують матку. Усі відділи матки (тіло, нижній сегмент) мають подвійну вегетативну іннервацію.Адренергічна іннерваціяпереважає в поздовжньо розташованих м'язових пучках у тілі матки.Холінергічна іннерваціяспостерігається головним чином циркулярно іспіралеподібно розташованих м'язових волокнах, що знаходяться переважно у нижньому сегменті матки. Там же розташованіМ-холінорецептори.Адренорецепториу матці представлені двома типами: ар та а2-адренорецепторами. Вплив на Р2-адренорецептори викликає зниження тонусу, збудливості та скорочувальної активності матки. Перед пологами збільшуються кількість та активність oq-адренорецепторів та М-холінорецепторів.
Вегетативна регуляція скорочень матки здійснюється через медіатори, головними з яких є ацетилхолін,адреналінтанорадреналін.
Ацетилхолінмає стимулюючий ефект на м'язи матки.
Перед пологами та під час пологів у плазмі крові вагітних спостерігається високий рівень активної форми ацетилхоліну при одночасно низькій активностіацетилхолінестерази.
Катехоламіни(адреналін,норадреналін) опосередковують адренергічні впливи на міометрій, взаємодіючи з ар та р2-адренорецепторами гладких м'язових клітин. Активуючий ефект катехоламінів переважно реалізується їх впливом на арадренорецептори гладких м'язових клітин міометрію. Гальмівний вплив катехоламінів на міометрій пов'язаний із взаємодією їх з р2-адренорецепторами гладких м'язових клітин.
Під дієюестрогеніввідбуваються такі зміни:
збільшується кровотікміометрій, інтенсивністьокислювально-відновнихпроцесів, синтез скорочувальних білків міометрія (актоміозин), енергетичних сполук (АТФ,глікоген) та утеротонічних простагландинів;
підвищується проникність клітинних мембран для іонів (К+, Са, Na), що призводять до зниження мембранного потенціалу спокою, збільшення чутливості клітин міометрію.до роздратування;
депонується кальцій у саркоплазматичній мережі;
підвищується активність фосфоліпаз та швидкість "арахідонового каскаду" з утворенням простагландинів.
Подібні зміни сприяють інтенсифікаціїскоротливої здатності матки, прискоренню "дозрівання" її шийки.
У розвитку родової діяльності, крім естрогенів, ключову роль граютьпростагландини, які, за сучасними уявленнями, є основнимистимуляторами початку родової діяльності. Місцем синтезу простагландинів у вагітній матці є плодові (амніоніхорион) тадецидуальні оболонки. При цьому в амніоні та хоріоні утворюється простагландин Е (ПГЕ), а в децидуальній оболонці та міометрій синтезується як ПГЕ, так і nrF2a (материнські). Вироблення простагландинів наприкінці вагітності обумовлено процесами старіння та дегенерації структурних елементів плаценти, децидуальної оболонки, амніону, оскільки ці процеси пов'язані з активацією фосфоліпаз та утворенням арахідонової кислоти, а в подальшому – простагландинів.
Простагландини стимулюють наступні процеси:
освіту на мембрані сс-адренорецепторів та рецепторів до інших утеротонічним сполук (ацетилхолін, окситоцин, серотонін);
забезпечення автоматичного скорочення матки (битви);
пригнічення продукції окситоцинази.
Поряд із підвищенням синтезу естрогенів і простагландинів для початку пологів має важливе значення підвищення активності інших нейроморальних медіаторів і гормонів (окситоцин,серотонін,кінін,гістамін).
Дія окситоцину пов'язана з наступними процесами:
посилення мембранного потенціалу та підвищеннязбудливості м'язової клітини;
збільшення швидкості зв'язування ацетилхоліну рецепторамиміометріята звільнення його із зв'язаного стану;
пригнічення активності холінестерази.
В результаті дії окситоцинупідвищується тонус матки, стимулюютьсячастота та амплітуда сутичок.
Серотоніннадає виражений вплив на стан та функцію клітин міометрію, пригнічує активність холінестерази та посилює дію ацетилхоліну, сприяє передачі збудження з рухового нерва на м'язове волокно.
Дія серотоніну на матку може здійснюватися двома шляхами: безпосередньо на міометрій через a-рецептори та через центральну нервову систему шляхом посилення вироблення окситоцину нейрогіпофізом.
Кінинипідсилюють скорочувальну здатність матки за рахунок збільшення швидкості кровотоку в ній.
Певне значення у розвитку родової діяльності маєгістамін, що сприяє виробленню гіпофізом окситотичних речовин.
Існує припущення, що зміни гормональних взаємин у матері перед пологами тісно пов'язані зі ступенем зрілості гормональної регуляції у плода, що генетично детермінована завершеністю процесів його зростання та розвитку. Насамперед важливе значення має зрілістьепіфіз-гіпоталамо-гіпофізарної системиплода.
Вплив гормонів плоду на підготовку та початок пологів складається з наступних моментів:
що виділяється перед пологами у плода окситоцин діє аналогічно окситоцину матері;
перед пологами рівеньмелатонінуу крові у плода підвищується, а в матері - знижується. Зазначені зміни концентрації мелатоніну сприяють перебудовістероїдного гемостазутаформування естрогенного фону в організмі вагітної. Мелатонін змінює співвідношення пролактин/фолікулотропін у бік збільшення двох останніх. В результаті відбувається підвищення синтезуестріолу. Поряд з цим зниження рівня мелатоніну в крові матері призводить до звільненнялейкотрієнів(повільно реагуючих субстанцій анафілаксії), що в свою чергу веде до активації кей-лонної активності та гальмування подальшого збільшення маси плода, його органів і тканин та сприяє активації механізмів підготовки організму вагітної до пологів Одночасне пригнічення синтезу імунодепресантів пролактину та хоріогонадотропіну призводить до посилення трансплантаційного імунітету та стимулює відторгнення плоду як алотрансплантату;
- ішемія оболонок плодового яйця перед пологами, обумовлена підвищенням внутрішньоматкового тиску, активізує "арахідоновий каскад" з виділенням утеротонічних простагландинів.
Поряд із змінами в нервовій та гуморальній регуляції перед пологами суттєві зміни відбуваються в репродуктивній системі, у тому числі в матці.
В основі скорочення м'язів матки, як і інших органів (серця, судин), лежить процес перетворення хімічної енергії на механічну.
Особливе значення для початку пологів мають такі процеси, що відбуваються в матці:
збільшення в міометрії інтенсивності метаболічних процесів, швидкості споживання кисню (у 3,5 рази), вмісту скоротливого білка актоміозину (на 25 %), глікогену, глутатіону, фосфорних сполук (АТФ, креатинфосфат, фосфокреатинін), що грають велику роль ;
зміни співвідношення між м'язовою та сполучною тканиною убік різкої переважання першої з них, особливо в тіліматки.
Через війну змін, які у м'язових клітинах, знижується мембранний потенціал, збільшується їх збудливість, посилюється спонтанна активність, підвищується чутливість до контрактильним речовинам.
З початком пологів у матці формується група клітин, в яких первинно виникає збудження, що поширюється в подальшому на всю матку. Ця область називається водієм ритму ("пейсмекер"). Вона знаходиться в дні матки, ближче до правого кута.
Зміни співвідношення гормонів та біологічно активних речовин, що впливають на збудливість та скорочувальну діяльність матки перед пологами, проходить у кілька етапів: перший етап характеризується станом зрілості гормональної регуляції плода; другий етап - активацією естрогенів та змінами в матці; третій етап - синтезом утеротонічних сполук, насамперед простагландинів, окситоцину - основних факторів, що забезпечують розвиток родової діяльності.
Важливе значення мають не тільки викид утеротонічних сполук перед пологами, а й пульсуючий тип їх синтезу під час пологів, що забезпечує регулярний характер родової діяльності.
В результаті змін, що відбуваються в нервовій та гуморальній регуляції, а також у самій матці, формується поперемінне збудження центрів симпатичної та парасимпатичної іннервації:
1) під впливом медіаторів симпатичної нервової системи (норадреналініадреналін) відбувається скорочення поздовжньо розташованих м'язових пучків у тілі матки міометрія при одночасному активному розслабленні циркулярно (поперечно) розташованих пучків у нижньому сегменті;
2) у відповідь на максимальне збудження центру симпатичної нервової системи та виділення великої кількості норадреналінувідбувається збудження центру парасимпатичної нервової системи;
3) під впливом медіатора парасимпатичної нервової системи (ацетилхолін) скорочуються циркулярні м'язи при одночасному розслабленні поздовжніх;
4) після досягнення максимального скорочення циркулярних м'язів настає максимальне розслаблення поздовжніх;
5) після скорочення матки настає період повного її розслаблення (пауза між сутичками), коли відбуваєтьсявідновний синтез скорочувальних білків міометрію.