11.5. Хірургічне лікування патології рогівки c.2
Кератопластика - частина великої загальнобіологічної проблеми пересадки органів та тканин. Слід зазначити, що рогівка є винятком з-поміж інших тканин, що підлягають трансплантації. Вона не має судин і відокремлена від судинного тракту ока внутрішньоочною рідиною, чим і пояснюється відносна імунна відособленість рогівки, що дозволяє успішно виконувати кератопластику без суворого підбору донора та реципієнта.
Вимоги до донорського матеріалу при наскрізній кератопластикі значно вищі, ніж при пошаровій. Це пояснюється тим, що наскрізний трансплантат містить усі шари рогівки. Серед них є шар дуже чутливий до умов життя, що змінюються. Це – внутрішній однорядний шар клітин заднього епітелію рогівки, що має особливе, гліальне походження. Ці клітини завжди гинуть першими, вони здатні до повноцінної регенерації. Після операції всі структури донорської рогівки поступово заміщуються тканинами рогівки реципієнта, крім клітин заднього епітелію, які продовжують жити, забезпечуючи життя всього трансплантата, тому наскрізну кератопластику іноді називають мистецтвом пересадки однорядного шару клітин заднього епітелію. Саме цим пояснюються високі вимоги до якості донорського матеріалу для наскрізної кератопластики та максимальна обережність до задньої поверхні рогівки при всіх маніпуляціях під час операції. Для наскрізної кератопластики використовують трупну рогівку, що зберігається протягом не більше 1 доби після смертідонора без консервації. Пересаджують також рогівку, консервовану у спеціальних середовищах, у тому числі із застосуванням низьких та наднизьких температур.
Кератопротезування. У тих випадках, коли пересадка рогівки не може дати прозорого приживлення, роблять кератопротезування – заміну каламутної рогівки біологічно інертним пластичним матеріалом. Існує 2 типи кера-протезів - ненаскрізні, що застосовуються при бульозній набряковій рогівці, і наскрізні, що використовуються при опікових більмах. Ці кератопротези мають різну конструкцію.
Наскрізні кератопротези (рис. 11.32) призначені для лікування грубих васкуляризованих опікових біль при ураженні обох очей, коли збережена функція сітківки, але немає надії на прозоре приживлення рогівкового трансплантата. Операцію виконують у два етапи. Спочатку більмо розшаровують на дві пластинки (рис. 11.33, I, а) і в утворену кишеню поміщають опорну металеву частину протеза, вигнуту відповідно до кривизни рогівки (рис. 11.33, I, б). Опорна пластинка має 2 великі отвори по краях. У межах цих отворів розшарована рогівка зростається та фіксує кератопротез (рис. 11.33, I, в). У центрі опорної пластики знаходиться круглий отвір для розміщення оптичної частинипротезу. На першому етапі операції воно закрите тимчасовим вкладишем (заглушкою).
Другий етап операції виконують через 2-3 місяці. На той час опорна пластинка протеза вже міцно закріпилася у шарах більма (рис. 11.33, I, р). Над центральним отвором кератопротезу виробляють трепанацію каламутних шарів рогівки діаметром 2,5 мм (рис. 1133, II, а). Тимчасову заглушку викручують спеціальним ключем. Висікають внутрішні шари рогівки і місце тимчасового вкладиша вкручують оптичний циліндр (рис. 11.33, II, б). Оптичну силу кератопротезу розраховують індивідуально кожному за очі. У середньому вона дорівнює 40,0 дп. Якщо оперованому оці відсутня кришталик, то кератопротез відшкодовує всю оптичну силу ока, т. е. 60,0 дптр. Внутрішня та зовнішня частини оптичного циліндра виступають над поверхнями рогівки, що дозволяє уникнути його заростання (рис. 11.33, II, в, г).
Після операції хворі повинні перебувати під наглядом лікаря, оскільки вони можуть виникнути ускладнення. Зарощення оптичного циліндра по передній або задній поверхні усувають хірургічним шляхом. Оптичний циліндр може бути замінений у разі невідповідності оптики або недостатньої його вистояння над передньою або задньою поверхнею. У разі використання двоетапної техніки операції фільтрація вологи передньої камери спостерігається рідко. Найбільш частим та тривожним ускладненням є оголення опорних частин кератопротезу внаслідок асептичного некрозу поверхневих шарів рогівки. Для зміцнення протезу використовують донорську рогівку та склеру, аутохрящ вушної раковини, слизову оболонку губи та інші тканини. Для того, щоб уникнути цих ускладнень, продовжують удосконалювати моделі кератопротезів та техніку операції.
Ненаскрізне кератопротезування виробляють прибульозної дистрофії рогівки. Операція полягає в тому, що шари рогівки вводять прозору пластинку з отворами по периферії. Вона закриває передні шари рогівки від надмірного просочування вологою передньої камери. В результаті операції зменшуються загальна набряклість рогівки та бульозність епітелію, що у свою чергу позбавляє пацієнта від больового синдрому. Проте слід зазначити, що операція лише трохи покращує гостроту зору і лише на короткий термін — до I — 2 років. Задні шари рогівки залишаються набряклими, а передні поступово ущільнюються і каламутніють. У зв'язку з цим в даний час завдяки вдосконаленню техніки наскрізної кератопластики субтотальної при набрякової дистрофії рогівки краще пересадка рогівки.