13. Показання та протипоказання до операцій при тиреотоксичному зобі. Передопераційна підготовка, залежно від стадії тиреотоксикозу, методи операцій.
Під час підготовки хворих до операції використовують препарати йоду, які знижують біосинтез тиреоїдних гормонів, чутливість залози до впливу ТТГ, а також зменшують кровоточивість тканини щитовидної залози під час операції. Традиційно за 2-3 тижні до операції призначають розчин Люголя або розчин калію йодиду.
За показаннями використовують серцеві глікозиди (при недостатності кровообігу), діуретики (при недостатності кровообігу, офтальмопатії), анаболічні стероїди (при вираженому катаболічному синдромі).
Останнім часом у лікуванні дифузного токсичного зоба, особливо при поєднанні з офтальмопатією, ефективно застосовують плазмаферез.
Лікування радіоактивним йодом (I 131 ) засноване на здатності бета-променів викликати загибель фолікулярного епітелію щитовидної залози з наступним заміщенням його сполучною тканиною. Цей вид лікування показаний при дифузному токсичному зобі з незворотними змінами внутрішніх органів або з тяжкими супутніми захворюваннями, що значно збільшують ризик операції, літній та старечий вік хворих; неефективність консервативної терапії у хворих старше 40 років з невеликим збільшенням щитовидної залози (I-II ступінь); рецидив дифузного токсичного зоба після хірургічного лікування Категорична відмова пацієнта від операції також є показанням до цього виду терапії.
Застосування I'31 протипоказане в молодому віці (до 40 років), при вагітності та лактації, вираженій лейкопенії.
У деяких країнах (США) радіойодтерапія є методом вибору у лікуванні дифузного токсичного зоба у пацієнтів віком від 25 років.
Хірургічне лікування проводиться після спеціальної медикаментозної підготовки (тиреостатики, бета-адреноблокатори, препарати йоду, плазмаферез),метою якої є досягнення еутиреоїдного стану для профілактики тиреотоксичного кризу у найближчому післяопераційному періоді (див. консервативне лікування).
Показання до хірургічного лікування: поєднання дифузного токсичного зоба з неопластичними процесами; великі розміри зобу з ознаками компресії навколишніх органів та анатомічних структур (незалежно від тяжкості тиреотоксикозу); тиреотоксикоз тяжкого ступеня; відсутність стійкого ефекту від консервативної терапії; рецидив захворювання; непереносимість тиреостатичних препаратів; загрудинне розташування зоба.
Протипоказання до хірургічного лікування: дифузний токсичний зоб важкої форми з декомпенсацією функцій внутрішніх органів (недостатність кровообігу III ступеня, анасарка, асцит тощо), тяжкі супутні захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи, психічні захворювання, а також неадекватна підготовка.
Обсяг операції - субтотальна резекція щитовидної залози з залишенням невеликої кількості тканини з кожної або з одного боку (сумарно 4-6 г). Не можна обійти увагою тенденцію до виконання тиреоїдектомії, що намітилася в останні роки в ряді зарубіжних країн, що повністю усуває ризик рецидиву тиреотоксикозу, при цьому подальший розвиток гіпотиреозу не вважається ускладненням операції.
Післяопераційні ускладнення - кровотеча з утворенням гематоми (0,3-1%), парез або параліч голосових зв'язок внаслідок пошкодження зворотного гортанного нерва (менше 5%), гіпопаратиреоз транзиторного або постійного характеру (0,5-3%), тиреотоксичний криз, гіпотиреоз, трахеомаляція.
Трахеомаляція. При тривало існуючому зобі, особливо загрудинному, ретротрахеальному та позадихарчовому,внаслідок постійного тиску його на трахею відбуваються дегенеративні зміни в кільцях трахеї, їх стоншення та розм'якшення - трахеомаляція. Після видалення зоба слідом за екстубацією трахеї чи найближчому післяопераційному періоді може статися на вдиху зближення її стінок і звуження просвіту. Настає гостра асфіксія, здатна призвести до загибелі хворого, якщо не здійснити термінову трахеостомію. Зустрічається рідко.