1.3.2. Міжпальцева (комісуральна) флегмона
Флегмона виникаєпервинновнаслідок прямого пошкоджень (колоті, різані рани, укуси, тріщини епідермісу). Найчастіше міжпальцева флегмона розвивається під водяними або сухими інфікованими мозолями на рівні головок п'ясткових кісток від тиску робочого інструменту. Першопричиною флегмони можуть стати гнійні ураження пальців, такі як підшкірний панарицій основної фаланги, гнійний тендовагініт, пандактиліт [8, 9, 12, 14, 19].
При «мозольної» етіології захворювання запальне вогнище формується, як правило, у комісуральних просторах II-IV пальців [4, 5]. Найчастіше уражаються ульнарні відділи долоні. Запалення починається всередині шкіри між ороговілим епітелієм і власне шкірою. Серозний, а потім гнійний ексудат, не маючи можливості прорватися назовні крізь гіпертрофований шар епідермісу, поширюється площиною та/або вглиб, у підшкірну жирову клітковину. Можливий перехід гнійного процесу на задню поверхню долоні. — Уже в перші години виявляється розлита припухлість з омозолелою, іноді мацерованою шкірою, оточена облямівкою запальної гіперемії, що супроводжується болями. Порушено рухову активність лише одного пальця, біля основи якого локалізується процес.
У міру формування гнійника гіперемія та набряк поширюються по долонній поверхні. Гіперемія та реактивний набряк можуть переходити на основу пальця, а також тил кисті відразу по двох міжпальцевих, проміжках, як би охоплюючи палець з двох сторін. Пальці, біля основи яких є комісуральна флегмона, приймають положення слабо вираженого згинання і дещо розведені. Хворий щадить їх, значно скорочуючи обсяг активних рухів. Пасивне розгинання болісно внаслідок натягу долонного апоневрозу.При дослідженні зонд гудзиком визначається локальна болючість в міжпальцевому проміжку над зоною ураження.
При ускладненому перебігу захворювання уражається пухка клітковина комісуральних щілин, і гній поширюється вглиб - в серединний долонний клітковинний простір (рис. 1.2). При глибокому гнійнику, що сформувався, характерне розведення уражених пальців внаслідок тиску гною на нервові закінчення і головки п'ясткових кісток. Haпроникнення гною в подапоневротичний простір вказує вимушене, напівзігнуте положення пальців, різке обмеження та болючість їх рухів. Спостерігається залучення до процесу лімфатичної системи з явищами стовбурового лімфангіту та лімфаденіту. Можлива поява клінічних ознак інтоксикації.
Мал. 1.2. Можливе поширення гною при запущеній комісуральній флегмоні.
1 - під долонний апоневроз; 2 - в серединний долонний простір; 3 - в область гіпотенару; 4 - по ходу червоподібних м'язів; 5 - мозольний абсцес.
Через центр вогнища проводиться поздовжній розріз і веретеноподібно висікається вся уражена шкіра. Якщо рана розташовується осторонь розрізу, то доцільно залучити її в дугоподібний доступ. Уражена підшкірна клітковина і некротичні маси видаляються ложечкою Фолькмана, що унеможливлює пошкодження розташованої тут «артеріальної вилки». Післяопераційне ведення рани – відкрите з використанням ферментів та водорозчинних мазей.
За відсутності видимих пошкоджень шкіри в області ураженого міжпальцевого проміжку на рівні головок п'ясткових кісток виконується вертикальний або дугоподібний (Bunnell) розріз довжиною 2-2,5 см. Після евакуації гною проводиться ретельна некректомія ложечкою Фолькмана. Затіки та кишенірозкриваються лише тупим шляхом. При поширеності процесу в глибину або по долонній поверхні кисті слід провести наскрізне тильно-долонне дренування поліхлорвінілової (ПХВ) перфорованою трубкою діаметром 0,3 см. Вільні кінці дренажу виводяться через окремі проколи шкіри на долонній та тильній поверхні кисті.
Після усунення першої фази запалення слід адаптувати краї рани методом накладання лейкопластирних смужок або ранніх вторинних швів. Якщо шкірна міжпальцева складка повністю не уражена некрозом, щоб уникнути формування грубого післяопераційного рубця, що деформує, перетинати її не слід. Широко поширене дренування міжпальцевих флегмон паралельними розрізами на долонній поверхні кисті здебільшого виявляється неефективно. Проведення під шкірою через паралельні розрізи в поперечному напрямку дренажу через ригідність шкіри погано забезпечує відтік в'язкого гнійного відокремлюваного з рани. Крім того, є небезпека ішемії шкірного містка з наслідком некрозу шкіри і подальшим формуванням великого шкірного дефекту на функціональній поверхні кисті.