2.3. Патогенез оніхомікозів
У цьому розділі ми розглянемо, як гриби проникають у ніготь і що при цьому відбувається. Знання патогенезу допомагає у виборі терапевтичного підходу, тому що зміни, що відбуваються в нігті, визначають призначення того чи іншого препарату.
Гриби викликають захворювання, потрапляючи в платівку, ложе, матрикс та проксимальний валик нігтя. Видимо зміни нігтьової платівки є результатом інфікування будь-якої з перерахованих структур, причому не обов'язково самої платівки.
Клінічне розподіл оніхомікозів на дистально-латеральну піднігтьову, проксимальну піднігтьову та поверхневу форми ґрунтується на уявленнях про патогенез, тобто. про те, звідки і як гриб проникає в ніготь.
Найчастіше гриби впроваджуються в ніготь з-під дистального (вільного) чи латерального краю нігтьової пластинки. Так виникає дистально-латеральна піднігтьова форма оніхомікозу. Піднігтьової ця форма названа тому, що основні патологічні процеси відбуваються не в платівці, а під нею, в ліжку. При інфекції, викликаній Т. rubrum – головним збудником оніхомікозу, ураженню нігтя передує інфікування шкіри гіпоніхії або латеральної складки. Гриби проникають у нігті зазвичай з осередку грибкової інфекції на підошві, на який хворий не звертає уваги через відсутність симптомів.
З-під латерального та дистального країв нігтьової пластинки гриби потрапляють у ложе нігтя (рис. 2.3.1). Нігтьове ложе відповідає на використання гриба прискореною проліферацією своїх клітин. Це типова відповідь епідермісу при грибкових інфекціях. Потовщення рогового шару біля країв нігтьового ложа порушує з'єднання ложа з пластинкою нігтя, тому на ранніх стадіях дистальної форми оніхомікозу переважають слабко виражені явища оніхолізису.
Мал. 2.3.1. Дистально-латеральний тип ураження нігтів при оніхомікозі
Опинившись у нігтьовому ложі, гриби поширюються у проксимальному напрямі. Поширення зони оніхолізису призводить до відшарування все більшої поверхні нігтьової пластинки. Гриби проникають у нігтьову платівку, викликаючи її повільне руйнування. Вони можуть проникати в матрикс, що призводить до дистрофічних змін нігтя. Так захворювання перетворюється на нову форму - тотальний дистрофічний оніхомікоз.
Дистально-латеральна форма оніхомікозу, викликаного грибами-недерматофітами, може бути вторинною. У цьому випадку гриби потрапляють у ніготь із вже наявної зони оніхолізису з дистрофією нігтьової платівки. Це особливо характерно для літніх пацієнтів із тривалими змінами нігтів. Гриби (зазвичай змішана пліснява флора) заселяють тріщини в нігті, ділянки між гребінцями нігтьового ложа, судини, що запустіють. Подальші події розвиваються, як і при типовому дерматофітозі нігтя: гіперкератоз нігтьового ложа, повільне руйнування платівки.
Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale має більшу агресивність по відношенню до рогових структур, ніж інші дерматофіти. Якщо дистальна форма оніхомікозу є по суті хворобою нігтьового ложа, то поверхнева біла форма, що викликається Т. mentagrophytes - інфекція власне нігтьової пластинки з первинним ураженням з дорсальної поверхні (рис. 2.3.2). Гриб, що живе на поверхні, руйнує пластинку перфоруючими гіфами, що пробивають шари кератину, а також в результаті дії кератиназ. Процес може захоплювати всі шари платівки. Білий поверхневий оніхомікоз вражає переважно нігті I і V пальців ніг, найбільш схильних до травматизації взуттям при ходьбі. Крім того, епідермофітія стоп, яку викликає Т.mentagrophytes, часто вражає 1-ю та 4-у міжпальцеві складки.
Мал. 2.3.2. Поверхневий тип ураження нігтів при оніхомікозі.
Вважається, що поверхневу форму можуть викликати гриби-недерматофіти Acremonium spp., Fusarium oxysporum, деякі види Aspergillus, здатні руйнувати нігтьову платівку.
Третій шлях, яким гриби проникають у ніготь, лежить через проксимальний нігтьовий валик (рис. 2.3.3). Потрапляючи під проксимальний валик, гриби опиняються у кінцевій частині матриксу. Звідси вони проникають під пластинку нігтя, у ложі, або залишаються в матриксі, викликаючи дистрофічні зміни у нігті.
Мал. 2.3.3. Проксимальний тип ураження нігтів при оніхомікозі.
Конкретний спосіб проходження через проксимальний валик, впровадження в матрикс та розвиток подальших подій залежить від типу гриба-збудника.
Т. rubrum інфікує шкіру проксимального валика, кутикулу нігтя і зазвичай потрапляє через матрикс відразу в нігтьове ложе. Ушкодження матриксу призводить до змін нігтьової пластинки - нерівностей, борознів та тріщин.
Виходячи зі своїх спостережень, ми можемо виділити й інший механізм розвитку проксимального піднігтьового оніхомікозу. Гриб проникає в проксимальні відділи нігтьового ложа не через валик, а непомітно просувається з дистальних відділів через тріщини пластинки або канали, що запустіють, у нігтьовому ложі, що залишилися після дрібних піднігтьових геморагії (рис. 2.3.4). Досягши кордону матриксу, гриб отримує найкращі умови розвитку і активно розмножується, захоплюючи всю зону матриксу (рис. 2.3.5).
Мал. 2.3.4. Посттравматичний крововилив у нігтьове ложе. Початкова стадія дистальної форми оніхомікозу.
Мал. 2.3.5. Проксимальна формаоніхомікозу, викликаного Т. rubrum.
При кандидозі нігтів спочатку зазвичай виникає пароніхія – запалення проксимального валика. Набряк, потовщення та зміна форми валика призводять до того, що шкірка нігтя – кутикула – відокремлюється від дорсальної поверхні пластинки.
В результаті гриби потрапляють у матрикс нігтя. З матриксу гриби проникають у платівку та в ложі, що може проявлятися як оніхолізис.
Оніхомікоз, що поєднується з пароніхією, спостерігається і при недерматофітних цвілевих інфекціях, особливо спричинених Scytalidium spp.
Зміни матриксу за будь-якого виду проксимального оніхомікозу можуть призводити до дистрофії нігтя, руйнування та втрати нігтьової пластинки.
Вважається, що тотальна дистрофічна форма оніхомікозу може розвиватися з описаних вище, але зазвичай вона розвивається при дистальному типі ураження нігтів. Поширення гриба призводить до того, що ушкодженими виявляються і ложа, і платівка, і матрикс нігтя (рис. 2.3.6). Нігтьова пластинка відшаровується від ложа внаслідок вираженого піднігтьового гіперкератозу. У деяких випадках спостерігається розпад нігтьової платівки. Нова платівка погано відростає через ураження матриксу.
Мал. 2.3.6. Тотальний тип ураження нігтів при оніхомікозі.
Тотальна дистрофічна форма спостерігається при тривалому перебігу оніхомікозу, викликаного Т. rubrum, а також при хронічному шкірно-слизовому (гранулематозному) кандидозі.
1. Андріасян Г.К. Грибкові захворювання нігтів. Медгіз, 1951.
2. Аравійський О.М. Дерматомікоз. У кн.: Багатотомний посібник з дерматовенерології. Том 2. Медгіз, 1961.
3. Аравійський А.М., Забійкіна В.А. Роль травми у патогенезі вторинних оніхомікозів. У кн.: Питання патогенезу та комплексної терапії у дерматології.Л., 1975, 30-36.
4. Забійкіна В.А. Уточнення патогенезу як причина раціональної терапії оніхомікозів. Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1970.
5. Чалімова Р.А. Про роль судинних, трофічних порушень у патогенезі дерматомікозів. Запитання інфекційної патології Забайкалля, вип. 2. Чита, 1971, 219-223.
6. Чалімова Р.А. Про роль травми у патогенезі оніхомікозів. Запитання інфекційної патології Забайкалля, вип. 2. Чита, 1971, 219-223.
7. Brasch J. Pathogens and pathogenesis of dermatophytoses. Hautarzt, 1990, Jan 41:1, 9-15.
8. Gedek B. Pathogenicity and diagnosis of dermatophytes, yeasts and molds. Fortschr. Med., 1977, Mar 24, 95:12, 815-822.
9. Goslen J., Kobayashi G. Mycologic infections. In: dermatology in general medicine. Ed. 3. Eds. Fitzpatrick Т. В. та ін. McGraw Hill, 1987.
10. Hay R., Baran R., Hanecke E. Fungal і інші infections involving the nail apparatus.In: Diseases of nails and their management. Ed. 2. Eds. Baran R., Dawber R. P. R. Blackwell Science, 1994.
11. Hay R., Baran R., Moore M., Wilkinson J. Candida onychomycosis - оцінка ролі role Candida species in nail disease. Br. J. Dermatol., 1988, Jan 118:1, 47-58.
12. Lagana FJ. Nondermatophytes. Патоген або distracter в onychomycosis. Clin. Podiatr. Med. Surg., 1995, Apr 12:2, 255-262.
13. Odom R. Пафофісіологія з dermatophyte infections. J. Am. Acad. Dermatol., 1993, May 28:5, Pt 1, S2-4.
14. Richardson M. Diagnosis and pathogenesis of dermatophyte infections. Br. J. Clin. Прац. Symp, 1990, Sep 71: 98-102, Suppl.