29. Доброякісні остеотвірні пухлини кістки. Види. клініка. Хірургічне лікування.
Остеома - доброякісна пухлина кісток, що походить з остеобластів. Залежно від переважання складових елементів розрізняють компактну губчасту та змішану остеоми. Остеоми найчастіше вражають кістки черепа, губчасті та змішані.
Часто розташовуються в довгих кістках, переважно в стегнової та плечової.
Клінічні прояви залежить від локалізації, найчастіше протікають безболісно.
Лікування хірургічне – збивання долотом із ділянки здорової кістки. Операцію здійснюють за показаннями: наявність болю, порушення функції, великі розміри. Злоякісності не буває.
Остеоїдостеома. Більшість вчених відносять захворювання до доброякісних первинних пухлин кісток, дехто вважає її запальним процесом.
Основна локалізація - діафізи довгих кісток, іноді зустрічається і в кістках тазу.
Для остеоїдостеоми характерні сильні болі в осередку поразки, особливо нічні, болі настільки інтенсивні, що часом позбавляють хворих на сон. Характерний симптом - стихання болю при прийомі саліцилової кислоти.
Загальноприйнятий метод лікування – радикальне оперативне видалення вогнища («гнізда» пухлини) єдиним блоком з навколишньою смужкою склерозованої кісткової тканини.
Остеобластокластома (гігантоклітинна пухлина) є первинним кістковим одиночним новоутворенням доброякісного характеру з переважною локалізацією на кінцях трубчастих кісток: стегнової, великогомілкової, променевої і т. д. Пухлина вражає спонгіозну тканину, повільно росте.
Клінічна класифікація (В. Я. Шлапоберський, 1960)
І група (з більш спокійною течією, рентгенологічно – пориста).
ІІ група (з більш агресивною течією, рентгенологічно – літична).
ІІІ група – рецидивна форма.
Клінічна картина залежить від локалізації – це біль у ураженій кінцівці, пухлина, порушення функції. Гігантоклітинна пухлина росте повільно, роками і сягає великих розмірів.
Біль виникає зазвичай після травми і не має інтенсивного характеру. Шкіра, що покриває пухлину, розтягнута, блискуча, із синюшним відтінком.
Лікування проводиться диференційовано, залежно від форми пухлини (доброякісна, рецидивна, злоякісна), стадії перебігу та віку хворого. Єдиної думки лікування досі не існує.
При рецидивній та злоякісній формах пухлини застосовуються комбіновані методи лікування, що поєднують променеву та хіміотерапію з резекцією кістки або ампутацією кінцівки.
30. Задній вивих стегна в кульшовому суглобі. Діагноз. Протокол лікування на етапах надання допомоги у мирний час.
Вивихи в кульшовому суглобі частіше бувають у молодих людей при автомобільних аваріях. Вони можуть бути передніми (ацетабулярними) - головка вивихається із суглоба допереду і залишається у замикаючого отвору, і можуть бути задніми - головка вивихається ззаду від вертлужної западини. Рідко бувають верхні вивихи, їх ще називають клубові - головка вивихається вгору і встановлюється біля крила клубової кістки. Задні вивихи стегна можуть поєднуватися з переломом заднього та верхнього краю вертлужної западини. Коли уламок невеликий, то після вправлення рецидиву вивиху не настає, і лікування такого постраждалого після вправлення, так само як і звичайного вивиху, проводиться консервативною витяжкою. Але якщо уламок заднього краю западини великий, то після вправлення дуже легко настає рецидив вивиху. Тоді показано оперативне лікування хворого в ортопедо-травматологічний центр.
Вивихи в тазостегновому суглобі завжди супроводжуються значними руйнуваннями капсули та зв'язок суглоба. Обов'язково рветься кругла зв'язка з артерією, що у ній і що у кровопостачанні головки. Тому після вивиху значно страждає кровопостачання головки. Це вимагає педантичного дотримання режиму розвантаження суглоба (місяць скелетним витягуванням і ще три місяці ходьба з милицями без навантаження на ногу) та подальшого спостереження у ортопеда з виконанням рентгенівських знімків суглоба протягом двох років — чи не розвивається асептичний некроз голівки та зміщення її навантажень. Асептичний некроз головки може бути обумовлений і всередині головчастими переломами трабекул. Ці переломи видно лише за комп'ютерної томографії. Діагностика вивиху в кульшовому суглобі зазвичай нескладна. При найчастішому задньому вивиху характерне положення ноги - вона трохи зігнута в колінному суглобі і ротована досередини. Обов'язково визначається пружна фіксація - ногу неможливо відвести. Згинання її зберігається, але при свіжому вивиху воно дуже болісне. Головка, що змістилася дозаду, може тиснути на сідничний нерв, тому може бути печіння по всій гомілки і стопі. Характерна ротація досередини і згинання в колінному суглобі можуть бути невеликими, а головка змішатиметься строго за суглоб. Тому при виконанні рентгенівського знімка суглоба контури головки можуть накластися на контури суглоба і про вивих може говорити лише непаралельність контурів головки контурам вертлужної западини. Дуже важливий симптом, що підтверджує вивих, - зміщення верхівки великого рожна на 3-4 см вгору з лінії Розен-Нелятона - лінії, що з'єднує сідничний бугор і передню верхню здухвинну остю.
При наданні першої медичної допомогихворому з вивихом у тазостегновому суглобі фельдшер повинен зробити ін'єкцію анальгетиків, переконатися у збереженні пульсу на магістральних артеріях та відправити хворого на ношах з невеликим валиком під коліном санітарним транспортом. Вивих має бути неодмінно вправлений у районній лікарні. Вправити вивих в кульшовому суглобі можна після рентгенологічного обстеження і обов'язково під загальним знеболюванням і з гарною релаксацією м'язів. При вправленні заднього вивиху хворого слід покласти на підлогу (на твердих ношах з каталки). Після введення в наркоз та релаксації помічник двома руками фіксує таз хворого, а хірург, зігнувши ногу в кульшовому та колінному суглобах під 90°, підводить під коліно петлю з простирадла, яку зав'язують двома вузлами на шиї хірурга. Хірург, випростуючись, тягне зашморгом стегно вгору (кпереду), посилюючи це витяг згинанням ноги в коліні. При вправленні переднього вивиху положення хворого те саме, нога так само зігнута в тазостегновому і колінному суглобах під 90 °. Хірург стоїть на протилежному боці, петлею з простирадла здійснює витяг нагору і на себе, але додатковою петлею з простирадла слід створити витяг за верхню третину стегна у зовнішню сторону. Стегно при цьому треба, витягаючи, привести і навіть трохи укласти на здоровий бік. Після вправлення вивиху обов'язково накладається скелетне витяг за бугристість великогомілкової кістки вантажем 3-4 кг на 4 тижні. Витяг здійснюється без шини. Нога покладена на ліжку з невеликим валиком під коліном. Відведення її необов'язкове. Після зняття витягу хворого виписують додому з рекомендацією повного розвантаження ноги (ходьба з милицею) на 3 місяці. Через 3 місяці виконуються контрольні знімки. Дозволяється ходьба з паличкою. На роботу хворого виписують через 5-6місяців після травми. Через 6-12-24 місяці після травми роблять контрольні знімки, на яких визначають стан головки стегнової кістки - чи немає асептичного некрозу та імпресійного перелому. Рентгенологічними ознаками цього будуть поява більш щільної ділянки в голівці на тлі остеопорозу та розширення суглобової щілини із западінням ділянки суглобової поверхні головки