3. Інші медіатори запалення
а. Аденозин вивільняється при дегрануляції опасистих клітин. У хворих на екзогенну бронхіальну астму після контакту з алергеном рівень аденозину в сироватці підвищується. Описано три типи аденозинових рецепторів. Зв'язування аденозину з цими рецепторами призводить до підвищення рівня цАМФ. Ці рецептори можна блокувати за допомогою похідних метилксантину.
б. Брадикінін,компонент калікреїн-кінінової системи, опасистими клітинами не виробляється. Ефекти брадикініну різноманітні: він розширює судини і підвищує їх проникність, викликає тривалий бронхоспазм, подразнює болючі рецептори, стимулює утворення слизу в дихальних шляхах та ШКТ.
ст. Серотонін також відноситься до медіаторів запалення. Роль серотоніну в алергічних реакціях негайного типу незначна. Серотонін вивільняється з тромбоцитів при їх агрегації та викликає нетривалий бронхоспазм.
р. Комплемент також відіграє важливу роль у патогенезі алергічних реакцій негайного типу. Активація комплементу можлива як за альтернативним комплексами IgE з антигеном, так і класичним шляхом плазміном (він, у свою чергу, активується фактором XII). В обох випадках у результаті активації комплементу утворюються анафілатоксини - C3a, C4a та C5a.
ІІ. Діагностика захворювань, зумовлених алергічними реакціями негайного типу
А. Алергологічний анамнез(див.табл. 2.3). Детальний анамнез - основне джерело відомостей, необхідних для діагностики та лікування атопічних захворювань. Для отримання максимально повної та об'єктивної інформації при зборі анамнезу необхідно дотримуватись загальноприйнятих правил. Загальні принципи обстеження хворих з алергічними та неалергічними захворюваннями подібні. Однак приобстеженні хворих на алергічні захворювання особливу увагу слід приділити наступному.
1.Коли з'являються симптоми: пора доби, день тижня (будь-якого дня або тільки в будні дні), пора року? Як довго вони зберігаються?
2.Де з'являються симптоми: вдома, на роботі, на відпочинку?
3.Чи не відзначаються алергічні реакції на домашній пил, скошену траву та інші алергени?
4.Чи пов'язана поява симптомів з курінням, рівнем фізичної активності та родом занять (наприклад, роботою з фарбами), дією фізичних факторів: холоду, тепла, зниженої чи підвищеної вологості?
5.Чи ефективні усунення контакту з алергеном та несприятливими факторами навколишнього середовища, лікарські засоби, десенсибілізація?
6.Чи не страждають на атопічні захворювання члени сім'ї?
7.З'ясовують, наскільки важко хворий переносить загострення. Саме від цієї оцінки багато в чому залежить обсяг обстеження та тактика лікування.
8.Виключають вплив вагітності та супутніх захворювань, наприклад гіпотиреозу, оскільки вони можуть змінити або імітувати клінічну картину атопічного захворювання.
Б. Фізикальне дослідження має бути всебічним. Особливо уважно досліджують ті органи та системи, які найчастіше уражаються при атопічних захворюваннях: шкіру, очі, органи дихання. Фізикальне дослідження при різних атопічних захворюваннях докладно описано у наступних розділах. Нижче наведено лише основні принципи.
1.Щоб не пропустити ураження шкіри, необхідно досліджувати весь шкірний покрив. Хворий може не згадати про шкірні прояви, вважаючи їх несуттєвими, які не мають відношення до захворювання або соромлячись їх.
2.При огляді очей можна виявити гіперемію та набряк кон'юнктиви, сльозогінність і відокремлюване з очей. Поширене ускладнення атопічних захворювань та лікування кортикостероїдами – катаракта. Її часто виявляють при офтальмоскопії.
3.Оскільки атопічні захворювання часто ускладнюються середнім отитом та синуситами, проводять перкусію придаткових пазух носа та отоскопію.
4.Обов'язково оглядають ніс та проводять риноскопію.
а.При огляді часто, особливо в дітей віком, виявляється поперечна складка над кінчиком носа. Вона утворюється через постійне потирання носа знизу вгору.
б. Риноскопію слід проводити при хорошому освітленні і під правильним кутом. Для цього використовуються лобовий рефлектор та носове дзеркало. Огляд носових ходів можна провести за допомогою вушної вирви великого діаметру. Гнучкий назофарингоскоп дозволяє ретельно вивчити порожнину носа, а також глотку та горло. Огляд проводять обережно, щоб не пошкодити слизові. При сильному набряку слизової оболонки використовують судинозвужувальні засоби для місцевого застосування. При огляді порожнини носа звертають увагу такі ознаки.
1)Стан слизової носових раковин та носової перегородки.
2)Кількість і характер відокремлюваного.
3)Поліпи та сторонні тіла.
4)Прохідність носових ходів (хворого просять глибоко вдихнути через одну ніздрю, потім через іншу).
5. Роттаротоглоткуоглядають за допомогою шпателя при яскравому освітленні. Оскільки слизова ротоглотки – продовження слизової носа, задньобокові поверхні глотки та язичок при алергічному риніті зазвичай гіперемовані та набряклі. У хворих з атопічними захворюваннями, що виникли у дитячому віці, іноді відзначаються порушення розвиткулицьового черепа: подовжена верхня щелепа, недорозвинене підборіддя, готичне небо, неправильний прикус.
6. Дослідження грудної клітини включає огляд, пальпацію, перкусію та аускультацію. При бронхіальній астмі в період між нападами зміни зазвичай відсутні. Під час нападу грудна клітка розширюється, у диханні беруть участь допоміжні м'язи, хрипи нерідко чути з відривом. Бочкоподібна грудна клітина характерна для тяжкої бронхіальної астми, вона зустрічається також при хронічному бронхіті, екзогенному алергічному альвеоліті та інших захворюваннях легень. Симптом барабанних паличок для бронхіальної астми не характерний і частіше зустрічається при інших захворюваннях легень, наприклад, при бронхоектазах.
Ст. Лабораторні дослідження. Для діагностики атопічних захворювань одних лише лабораторних досліджень недостатньо. З їхньою допомогою можна лише підтвердити або спростувати діагноз, заснований на даних анамнезу та фізикального дослідження, а також оцінити ефективність лікування та стежити за станом хворого.
1. Загальний аналіз крові. Число лейкоцитів при атопічних захворюваннях зазвичай нормальне. Виняток становлять ті випадки, коли атопічне захворювання супроводжується викидом катехоламінів чи інфекцією. Підвищення числа еозинофілів до 5-15% не є патогномонічним для атопічних захворювань, але дозволяє припустити цей діагноз. Кортикостероїди, що застосовуються при атопічних захворюваннях, знижують кількість еозинофілів у крові.
а. Помірна еозинофілія (15-40% від загальної кількості лейкоцитів) зустрічається не тільки при атопічних захворюваннях, але і при злоякісних новоутвореннях, наприклад при лімфогранулематозі, імунодефіцитах, вроджених вадах серця, цирозі печінки, вузликовому периартеріїгерпетиформному дерматиті, а також під час променевої терапії, при застосуванні деяких лікарських засобів та перитонеальному діалізі.
б. Виражена еозинофілія (50-90% від загальної кількості лейкоцитів) зазвичай спостерігається при гельмінтоз, наприклад при синдромі larva migrans.
2. Еозинофіли в мазках.При загостренні атопічних захворювань у мазках мокротиння, що відокремлюється з носа або очей серед клітин переважають еозинофіли, при супутній інфекції - нейтрофіли. Виділене з очей збирають ватним тампоном. Щоб отримати відокремлюване з носа, хворого просять висморкатися у папір. У дітей молодшого віку, що відокремлюється з носа, отримують за допомогою гумової груші, шприца з катетером або тонкої палички, обмотаною ватою. Для отримання мокротиння хворого просять відкашлятися. Еозинофіли найкраще видно в мазках, пофарбованих за Ханселом або Райтом (див. Додаток II ). Для виявлення бактерій та грибів роблять спеціальні мазки та проводять посіви.
3. Загальний рівень IgE у сироватці.Підвищення загального рівня IgE у сироватці підтверджує діагноз атопічного захворювання, хоча нормальний рівень IgE не виключає його. РІА, радіоімуносорбентний тест і твердофазний ІФА (див.гл. 20, пп. I.Д-ЕіVII.Б) дозволяють визначати навіть низькі концентрації IgE (менше 50 МО/мл ). Для оцінки результатів лабораторних досліджень необхідно знати метод визначення рівня IgE та нормальні показники, прийняті в даній лабораторії. Приблизно у 70% дорослих хворих з екзогенною бронхіальною астмою та алергічним ринітом рівень IgE перевищує норму на два стандартні відхилення. Більше 95% дітей з високим рівнем IgE страждають на атопічні захворювання. Особливо високим (понад 1000 МО/мл) буває рівень IgE при дифузному нейродерміті та атопічнихзахворювання органів дихання.
а. Показання для визначення загального рівня IgE у сироватці.
1)Диференціальна діагностика екзогенної бронхіальної астми та алергічного риніту, особливо у дітей молодшого віку.
2)Диференціальна діагностика атопічних захворювань шкіри, особливо в дітей віком.
3)Оцінка ризику алергічних захворювань легень у дітей із бронхіолітом.
4)Діагностика та оцінка ефективності лікування алергічного бронхолегеневого аспергільозу.
5)Діагностика імунодефіцитів.
6)Діагностика лікарської алергії.
7)Діагностика мієломної хвороби.
При виявленні високого рівня IgE насамперед виключають гельмінтози. Хвороби, що супроводжуються підвищенням рівня IgE, перераховані в табл. 2.4 .
4. Шкірні проби - це простий і достовірний метод виявлення специфічних IgE. Виділяють нашкірні - пунктаційну та скарифікаційну - і внутрішньошкірні проби. Позитивні результати шкірних проб (еритема та пухир у місці введення алергену) мають діагностичне значення лише у поєднанні з даними анамнезу, фізикального та лабораторних досліджень.
а. Показання та вибір алергенів.Основне показання для проведення шкірних проб - виявлення алергенів, контакт з якими викликає захворювання. При виборі алергенів для проведення проб слід враховувати ймовірність контакту з ними в даній місцевості (слід зазначити, що пилок, що викликає алергію, специфічний для певних місцевостей, а мікрокліщі, плісняві гриби та епідерміс тварин всюди однакові,гл. 3тадодаток VI). У США діагностичні та лікувальні препарати алергенів випускаються у вигляді концентрованих або розведених екстрактів. Існуютьдіагностичні препарати алергенів для нашкірних та внутрішньошкірних проб. Термін придатності концентрованих екстрактів алергенів становить 2-3 роки. Він залежить від концентрації препаратів та температури їх зберігання. При температурі зберігання 2-8 ° C екстракти, розведені у співвідношенні 1:100, зберігають свої властивості до 1 року, а менш концентровані (1:1000) втрачають активність вже через кілька тижнів або місяців. У зв'язку з цим препарати алергенів, особливо розведені, необхідно регулярно оновлювати. Препарати, які дозуються в АЕ, а також отрути комах, що шкодять, та інші алергени, які дозуються в мікрограмах, найкраще зберігаються в ліофілізованому вигляді.
б. Запобіжні заходи
1)Не можна проводити шкірні проби під час бронхоспазму.
2)Перед внутрішньошкірною пробою слід провести нашкірну, оскільки за допомогою нашкірної проби можна виявити сенсибілізацію за мінімального ризику системної реакції.
3)Оскільки при проведенні шкірних проб можливий анафілактичний шок, під рукою завжди повинні бути засоби невідкладної допомоги (див.гл. 11, п. V).
4)Шкірні проби може проводити досвідчена медична сестра чи лаборант, але обов'язково у присутності лікаря.
5)Нашкірні проби найкраще проводити на спині, оскільки тут одночасно можна поставити проби з кількома алергенами.