38. Гострі стенозуючі ларинготрахеїти при ГРВІ
Гострий стенозуючий ларинготрахеїт (хибний круп, підскладковий ларингіт)– клінічний симптомокомплекс, що виникає в результаті порушення прохідності гортані, обумовлений різноманітними причинами як інфекційної, так і неінфекційної природи, що проявляється характерною тріадою симптомів: 1) грубим ; 2) шумним стенотичним диханням; 3) зміною тембру голосу від незначної осиплісті до повної втрати звучності (афонії).
Етіологія гострих стенозуючих ларинготрахеїтів (ОСЛТ):різні збудники респіраторних інфекцій (особливо віруси парагрипу, грипу, аденовіруси, рідше РС-віруси, риновіруси, ентеровіруси, хламідії, мікоплазми, гемофілюсу та ін.).
Патогенез - ОСЛТ обумовлений:
1) запальним набряком та інфільтрацією слизової гортані та трахеї (особливо у підскладковому просторі)
2) гіперсекрецією залоз слизової оболонки трахеї та бронхів та ексудатом, що накопичується у просвіті дихальних шляхів
3) рефлекторним спазмом м'язів гортані, що посилюється при гіпоксії.
Велика частота стенозів гортані в дітей віком молодшого віку обумовлена Анатомо-фізіологічними особливостями гортані:
- малі абсолютні розміри, м'якість хрящового скелета, вузький, витягнутий надгортанник, непропорційно короткі голосові зв'язки
- слизова оболонка гортані характеризується наявністю пухкої сполучної тканини, великою кількістю лімфатичних щілин і судин, безліччю тонкостінних кровоносних судин, слизових залоз
– сполучна тканина слизового та підслизового шарів гортані багата опасистими клітинами, що грають важливу роль в обмінних процесах, що сприяє підвищенню судинно-тканинної проникності привплив різних несприятливих факторів
Клінічна класифікація ОСЛТ у дітей:
В) аденовірусна інфекція
Г) ГРВІ – вказується при неможливості клінічного розшифрування та відсутності експрес-діагностики
3. Клінічний варіант:
1-й – раптовий початок за відсутності інших симптомів ГРВІ; грубий кашель, що гавкає, висока температура тіла і стенотичне дихання з'являються майже одночасно; ОЛТ є першим, основним і, можливо, навіть єдиним проявом ГРВІ
2-й – ознаки ГРВІ з'являються поступово (нездужання, кашель, нежить, субфебрильна температура); на цьому фоні явища ОЛТ виникають гостро, зазвичай під час денного чи нічного сну
3-й – поступове наростання симптомів ОЛТ до кінця тижня на тлі проявів ГРВІ.
При 1-му варіанті стан дитини в основному залежить від ступеня вираженості стенозу гортані, при 2-му і 3-му зумовлюється, крім того, ступенем прояву токсикозу, що супроводжує ГРВІ.
А) безперервне- симптоми захворювання наростають до певної межі, потім стан дитини поступово нормалізується (стенотичний стан при такому перебігу захворювання може триматися від 2 - 3 годин до доби)
Б) хвилеподібне- періоди поліпшення та погіршення, незважаючи на терапію, що проводяться, чергуються протягом декількох днів
IV. Ступені стенозу гортані (за класифікацією Ундріца):
Б) неповної компенсації чи субкомпенсації
Г) термінальна або асфіксія
Клінічні прояви ОСЛТ – характерні три провідні симптоми:
1) зміна голосу- обумовлено запальним процесом, що охоплює голосові складки, залежно від його виразності виникають захриплість, осиплість і навітьафонія (аж до парезу голосових зв'язок)
2) грубий “гавкаючий” кашель–виникає у зв'язку з тим, що повітря, що видихається, під час кашлю проходить через звужене підскладковий простір.
3) стенотичне дихання- є провідним симптомом, зумовленим утрудненням проходження повітря, що вдихається через звужений просвіт гортані.
Степені стенозу гортані:
I ступінь (компенсації)– "гавкаючий" кашель, шумне дихання, що посилюється при плачі та занепокоєнні, осиплість голосу, без ознак ДН навіть при занепокоєнні дитини. Гази крові у межах норми, але можливі явища метаболічного ацидозу.
II ступінь (неповної компенсації)– з'являється стійка блідість шкірних покривів, ознаки ДН при занепокоєнні дитини: періоральний ціаноз, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, приєднання втягування податливих місць грудної клітки (підкладкової ділянки, надменкової ділянки, яремної ділянки ), ціаноз носогубного трикутника, дихання галасливе, тахікардія, діти неспокійні. У капілярній крові трохи знижено або на нижній межі норми РаО2, а рівень РаСО2 залишається в межах норми.
III ступінь (декомпенсації)– різке занепокоєння дитини, блідість, стійкий ціаноз губ, кінцівок, ознаки ДН у спокої, западіння податливих місць грудної клітки, зокрема нижнього краю грудини, напруга кивальних м'язів, пітливість. Пульс частий, слабке наповнення, випадання пульсової хвилі на вдиху, тони серця приглушені або глухі. У капілярній крові стійко та значно знижено РаО2 та підвищено РаСО2.
IV ступінь (термінальна, асфіксія)– вкрай тяжкий стан, шкірні покриви блідо-сірі, ціанотичні, кінцівки холодні, дихання поверхневе, переривчасте, у легенях ледвепрослуховується, ціаноз змінюється вираженою блідістю, тахікардія – брадикардією, порушення ритму дихання з апное та періодичними глибокими вдихами, мимовільні дефекації та сечовипускання. У крові різко зростає рівень РаСО2 (до 100 мм рт ст) та різко знижується РаО2 (до 40 мм рт ст). Смерть настає внаслідок асфіксії.
Діагностика ОСЛТпроводиться на підставі раптово виниклої тріади симптомів: грубого «гавкаючого» кашлю, шумного стенотичного дихання та зміни тембру голосу, в деяких випадках для підтвердження діагнозу використовують пряму ларингоскопію (дозволяє не тільки уточнити характер та ступінь ураження дихальних) , встановити причину або етіологію захворювання, але і провести терапевтичні заходи – відсмоктування слизу, видалення кірок, змащування слизової оболонки, проте має високу травматичність).
Невідкладна допомога при ОСЛТ:
1. Заспокоїти дитину, надати їй напівсидяче становище, забезпечити доступ свіжого повітря, рясне тепле питво, процедури, що відволікають (гірчичники на литкові м'язи, напівспиртовий зігріваючий компрес на область шиї та грудної клітки та ін.)
2. Зволожений і зігрітий до 30-35°С кисень у концентрації 35-40% через маску чи наметі; при легких формах крупа досить аеротерапії, при стенозі горла III ступеня показано постійне перебування дитини в атмосфері насиченого до 100% водяними парами повітря, збагаченого киснем в концентрації 35-40% (парокисневий намет)
3. Седативна терапія діазепамом 0,2 мг/кг; при компенсованих формах крупа можуть бути використані екстракт валеріани, розчини солей брому.
4. При виражених явищах набряку тканин гортані – інгаляції 0,1% розчину адреналіну в дозі 0,3-1,0 мл, розведеного в 3-5 млфізіологічного розчину або інгаляції бронхолітиків (сальбутамол, атровент, беродуал)
5. ГКС 1-2 мг/кг преднізолону або 0,6 мг/кг дексаметазону внутрішньом'язово одноразово, у разі збереження симптомів стенозу гортані II ступеня і вище – повторне введення в тій же дозі (ГКС мають протизапальний ефект, знижують проникність капілярів, зменшують набряк гортані та ексудацію). За наявності стенозу гортані ІІ ст. і вище будь-якого генезу, затяжному перебігу синдрому крупа, повторному та рецидивному крупі, наявності транзиторного ларингоспазму можливе застосування дозованого аерозольного інгалятора флунізоліду/інгакорту в дозі 1 інгаляція (0,5 мг) 2 рази на добу.
6. При зниженні напруги кисню у крові нижче 60 мм рт. ст. та підвищення напруги вуглекислого газу вище 60 мм рт. ст. показана інтубація трахеї на 2-5 днів з ШВЛ та періодичною санацією трахеобронхіального дерева; екстубація проводиться за нормалізації температури, ліквідації гіпоксемії при диханні атмосферним повітрям; тривала інтубація може спричинити розвиток пролежнів і рубцевих змін у гортані.
7. Якщо екстубація неможлива або на тлі інтубації зберігаються або прогресують явища гіпоксемії, показано трахеостомію.
Госпіталізаціядітей з ОСЛТОбов'язкова після надання невідкладної допомоги: при І-ІІ ступені стенозу – в інфекційний стаціонар, при ІІІ-ІV ступені – до реанімаційного відділення.
1. Етіотропна терапія – противірусні ЛЗ: занамівір/реленця по 10 мг 2 рази/добу інгаляційно, озельтамівір/таміфлю 2 мг/кг/добу, рибавірин 20 мг/кг інгаляційно, лейкоцитарний інтерферон інтраназально за або РНК-аза та ін. За наявності ознак запального процесу, обумовленого вірусно-бактеріальною або бактеріальною флорою, до плану лікування рекомендується включати АБ.
2. При підвищеній нервовій збудливості – діазепам/седуксен 0,2 мг/кг
3. Купірування ларингоспазму, набряку гортані та трахеї, поліпшення реології мокротиння:
– бронходилататори: b2-агоністи (сальбутамол, кленбутерол перорально), беродуал (комбінований аерозольний препарат – фенотерол (b2-агоніст) з іпратропіумом бромідом (М-холінолітиком), дитек (фенотерол з кромоглікатом натрій) 4 днів (на 1 день більше після купірування крупа), аерозольні форми краще вводити через небулайзер
– муколітики (секретолітики): ацетилцистеїн, ферментні препарати (трипсин, хімотрипсин)
– інгаляційні протинабрякові суміші (містять нафтизин, адреналін, ефуїлін, гідрокортизон)