7. Набір інструментарію та матеріалів для проведення туберкулінодіагностики
1. Бікс розміром 18х14 см із стерильними ватними кульками.
2. Туберкулінові шприци одноразового використання з короткими тонкими голками з коротким косим зрізом.
3. Лінійки міліметрові завдовжки 100 мм із пластмаси.
4. Флакон ємністю 50 мл із нашатирним спиртом.
5. Флакон ємністю 50 мл із етиловим спиртом.
6. Голки ін'єкційні № 0840 для вилучення туберкуліну із флакона.
7. Пінцети анатомічні завдовжки 15 см.
8. Складання плану туберкулінодіагностики та розрахунок потреби очищеного туберкуліну у стандартному розведенні
Складання плану туберкулінодіагностики у зоні обслуговування амбулаторно-поліклінічних установ здійснюють головні лікарі установ за участю протитуберкульозних диспансерів.
Зведений план, що передбачає кількість дітей, підлітків і дорослих, що обстежуються, як з метою ранньої діагностики, так і відбору контингентів для ревакцинації БЦЖ по області, місту, району, становить центр державного санітарно-епідеміологічного нагляду спільно з головними педіатрами (терапевтами) та протитуберку.
У плані туберкулінодіагностики по області, місту, району передбачають:
облік усіх дітей, підлітків та дорослих, які підлягають щорічній туберкулінодіагностиці, з виділенням вікових груп, що підлягають ревакцинації;
календарний план обстеження контингентів;
підготовка медичного персоналу щодо туберкулінодіагностики;
придбання необхідної кількості інструментарію;
розрахунок потреби у туберкуліні.
Потреба в очищеному туберкуліні у стандартному розведенні (2 ТЕ ППД-Л), обчислюють з розрахунку дві дози по 0,1 мл кожного обстежуваного. При цьому необхідно враховувати, що в ампуліміститься 30 доз (3 мл), які використовують для постановки проби 15 людям. Один літр туберкуліну містить 10000 доз, які використовують для обстеження 5000 осіб.
до Інструкції з
Рекомендації щодо застосування алергену туберкульозного сухого очищеного (сухого очищеного туберкуліна)
Сухий очищений туберкулін являє собою суміш фільтратів убитих нагріванням культур мікобактерій туберкульозу (МБТ) людського та бичачого видів, очищених ультрафільтрацією, обложених трихлороцтовою кислотою, оброблених етиловим спиртом та ефіром для наркозу, розчинених у фосфатно-буферному розчині з сахаром. Препарат має вигляд сухої компактної маси або аморфного порошку сірувато-білого кольору, легко розчиняється в розчиннику, що додається, карболізованому розчині натрію хлориду. Препарат випускають у ампулах; одна ампула містить 50000 туберкулінових одиниць (ТІ).
Біологічні та імунологічні властивості.Чинний початок препарату алерген – туберкулопротеїн, що викликає при постановці шкірних туберкулінових проб у інфікованих або вакцинованих осіб специфічну реакцію гіперчутливості уповільненого типу у вигляді місцевої реакції – гіперемії та інфільтрату (папули).
Призначення.Препарат призначений для діагностики туберкульозу в умовах протитуберкульозного диспансеру або спеціалізованої клініки.
Спосіб застосування та дозування.Застосовують для постановки внутрішньошкірної проби Манту з різними дозами туберкуліну, для нашкірних та підшкірних туберкулінових проб (градуйована шкірна проба, підшкірна проба, визначення туберкулінового підшкірного та внутрішньошкірного титру, еозинофільно-ту білково-туберкулінова проба та інші).
Туберкулінові проби проводятьпацієнтам сидячи, т.к. у емоційно лабільних людей ін'єкція може спричинити непритомність.
Розведення сухого очищеного туберкуліну готують наступним чином: ампулу протирають марлею, змоченою 70° етиловим спиртом, потім шийку ампули підпилюють ножем для розтину ампул і відламують. Аналогічно розкривають ампулу з розчинником.
Для внутрішньошкірних проб сухий очищений туберкулін розводять наступним чином: вміст ампули розводять 1 мл розчинника і отримують таким чином основне розведення - 50000 ТЕ в 1 мл.
1-е розведення, що відповідає 1000 ТЕ в 0,1 мл, готують, додавши в ампулу з основним розведенням ще 4 мл розчинника - карболізованого розчину натрію хлориду 1 (або у флакон наливають 2 мл карболізованого ізотонічного розчину натрію хлориду і 5 додають мл основного розведення).
Всі наступні розведення готують, розводячи попереднє у співвідношенні 1:10, ретельно перемішуючи їх. Наприклад, 2-е розведення: до 1 мл 1-го розведення додати 9 мл розчинника, що відповідає 100 ТЕ в 0,1 мл. Аналогічним чином з 2-го розведення готують 3-тє (10 ТЕ в 0,1 мл) і т.д.
Для отримання 2 ТЕ в 0,1 мл до 1 мл 3-го розведення туберкуліну слід додати 4 мл розчинника.
Категорично забороняється готувати розведення сухого очищеного туберкуліну без додавання 0,25% фенолу до 0,9% розчину хлориду натрію.
Розведення туберкуліну зберігають у асептичних умовах трохи більше 2 год.
Туберкулінові проби з використанням очищеного сухого туберкуліну ставлять за призначенням фтизіатра. Постановку та оцінку туберкулінових проб проводить лікар або спеціально навчена медична сестра під наглядом лікаря.
Внутрішньошкірна проба Манту
Внутрішньошкірну пробу Мантупроводять строго асептично наступним чином: Розкривають ампулу і готують відповідне розведення, як описано вище. Одноразовим туберкуліновим шприцом зі стерильною голкою № 845 набирають 0,2 мл туберкуліну, потім на шприц надягають стерильну голку, що додається до нього, і у ватний тампон випускають туберкулін разом з бульбашками повітря до мітки 0,1 мл. Шкіру середньої третини внутрішньої поверхні передпліччя обробляють 70° етиловим спиртом і просушують стерильною ватою. Шкіру фіксують знизу лівою рукою так, щоб на внутрішній поверхні вона була натягнута, і вводять внутрішньошкірно 0,1 мл препарату. При цьому утворюється інфільтрат білуватого кольору (лимонна скоринка) діаметром 8-10 мм. Для кожного обстежуваного використовують окремий стерильний шприц та голку.
Визначення туберкулінового внутрішньошкірного титру
Сухий туберкулін у розведеннях 1 ТЕ в 0,1 мл, 0,1 ТЕ в 0,1 мл і 0,01 ТЕ в 0,1 мл (готують як описано вище) вводять методом Манту одночасно в одне передпліччя. При негативних результатах пробу з більш концентрованим туберкуліном (3-тє розведення) повторюють на іншій руці не раніше, ніж через 96 годин. За відсутності реакції на 3-те розведення туберкуліну, проби з другим та першим розведеннями ставлять послідовно через 36 год кожне, у різні передпліччя.
Титрування завершують після досягнення позитивної реакції на внутрішньошкірну пробу (папула не менше 5 мм у діаметрі), отриманої на найменше розведення туберкуліну.
Градована скарифікаційна нашкірна проба.
Градуйовану шкірну пробу виробляють одночасно розчинами сухого очищеного туберкуліну 100%, 25%, 5% і 1%.
Для приготування 100% туберкуліну, що містить 100000ТЕ в 1,0 мл, 2 ампули з препаратом розкривають як описано вище, вміст ампулпослідовно розводять в 1 мл розчинника. Для приготування розчинів 25% туберкуліну стерильний флакон наливають 1,5 мл карболізованого розчинника і додають туди 0,5 мл 100% розчину туберкуліну. Для приготування туберкуліну 5% концентрації у флакон наливають 2 мл розчинника і додають туди 0,5 мл 25% розчину туберкуліну. Для отримання 1% концентрації у флакон з 2мл розчинника додають 0,5мл 5% розчину туберкуліну.
Краплі з приготовленим розчином туберкуліну наносять піпетками на підготовлену (див. вище) передпліччя шкіру на відстані 2-3 см один від одного. У верхній частині передпліччя наносять краплю 100% розчину, а нижче краплі спадної концентрації. Ще нижче як контроль наносять краплю розчинника. Для кожного розчину використовують окремі марковані піпетки.
Шкіру фіксують при постановці внутрішньошкірної проби (див. вище). Потім вісповивальним ланцетом порушують цілісність поверхневих шарів шкіри у вигляді подряпини довжиною 5 мм, проведеної через краплю туберкуліну в напрямку поздовжньої осі руки. Плоскою стороною ланцету роблять втирання туберкуліну (2-3 рази). Скарифікацію проводять спочатку через краплю розчинника, потім послідовно через краплі 1%, 5%, 25% та 100% розчинів туберкуліну. Скарифіковану ділянку шкіри залишають відкритою на 5 хв для підсушування крапель туберкуліну. Для кожного обстежуваного використовують стерильний ланцет.
Для визначення туберкулінового підшкірного титру, проведення підшкірної проби, для еозинофільно-туберкулінової, гемо-білково-туберкулінової та інших проб сухий очищений туберкулін та його розведення застосовують за спеціальними методиками.
Облік результатів.Результати нашкірної та внутрішньошкірних туберкулінових проб оцінюють через 72 години, вимірюючи прозорою.міліметровою лінійкою поперечний до осі руки діаметр інфільтрату (папули). Зону гіперемії у своїй не враховують. При величині папули від 0 до 1 мм реакцію вважають негативною, від 2 до 4 мм – сумнівною, від 5 мм і більше – позитивною. У дітей та підлітків реакцію 17 мм і більше, у дорослих 21 мм і більше, а також везикуло-некротичну реакцію незалежно від розміру інфільтрату з лімфангоїтом або без нього вважають гіперергічною.
Реакція на внутрішньошкірне та нашкірне введення туберкулінузалежить від рівня специфічної реактивності організму:
а) у разі відсутності стану специфічної реактивності місцевих та загальних явищ не спостерігають – реакцію на туберкулін оцінюють як негативну;
б) при інфікуванні МБТ або наявності поствакцинальної алергії спостерігають місцеву реакцію у вигляді інфільтрату (папули) та гіперемії. У деяких випадках у осіб з високим ступенем гіперчутливості уповільненого типу до туберкуліну місцеві реакції, поряд з великою папулою, можуть супроводжуватись лімфангоїтами та лімфаденітами. Крім того, іноді спостерігають загальну реакцію: нездужання, головний біль, підвищення температури і т.д.
Протипоказання для постановки туберкулінових проб.
При диференціальній діагностиці туберкульозу та інших захворювань протипоказання до проби враховують індивідуально. Небажано проводити туберкулінодіагностику з використанням сухого очищеного туберкуліну під час загострення хронічних алергічних захворювань.
Форма випуску.Препарат випускають в ампулах місткістю 5 мл; кожна ампула містить 50000 ТЕ. До препарату додають розчинник - карболізований розчин натрію хлориду (0,9% розчин натрію хлориду з 0,25% фенолу), в ампулах місткістю 1 мл. В одній пачці (коробці) 5 ампулз сухим очищеним туберкуліном, 5 ампул з розчинником, інструкція із застосування препарату та ніж для розтину ампул.
Умови зберігання та транспортування.Препарат зберігають у закритих, сухих, темних приміщеннях при температурі від 2 до 8°С, транспортують усіма видами критого транспорту в умовах, що виключають заморожування та перегрів вище 25°С.
1 Розчинник – карболізований розчин хлориду натрію готують в аптеці додаванням до 100 мл стерильного 0,9 % розчину натрію хлориду 0,25 г кристалічного фенолу; розчинник стерилізують у автоклаві.