8. Сучасні методи дослідження у гінекології: Рентгенівські, ендоскопічні ультрозвукові
Кольпоскопія-огляд піхвової частини шийки матки зі збільшенням у десятки разів за допомогою кольпоскопа; може бутипростий(оглядова кольпоскопія) ірозширеної(з використанням додаткових тестів та барвників). Припростий кольпоскопіївизначають форму, величину вагінальної частини шийки матки, область зовнішнього зіва цервікального каналу, колір, рельєф слизової оболонки, межу плоского та циліндричного епітелію.
Прирозширеній кольпоскопіїобробка шийки матки 3% розчином оцтової кислоти* або 0,5% розчином саліцилової кислоти, розчином Люголя*, які по-різному забарвлюють нормальні та змінені ділянки, дозволяє оцінити особливості кровопостачання патологічних ділянок. У нормі судини підлягає строми реагують на вплив кислоти спазмом і запустіють, тимчасово зникаючи з поля зору дослідника. Патологічно розширені судини з морфологічно зміненою стінкою залишаються сяючими і виглядають кровонаповненими. Тест дозволяє оцінити стан епітелію, який набухає і стає непрозорим, набуваючи білуватого забарвлення через коагуляцію білків кислотою. Чим густіше біле фарбування плям на шийці матки, тим більше виражені ушкодження епітелію. Після детального огляду проводять пробу Шиллера: шийку матки змащують ватним тампоном з 3% розчином Люголя. Йод забарвлює клітини здорового плоского епітелію шийки у темно-коричневий колір; витончені (атрофічні) та патологічно змінені клітини шийного епітелію не фарбуються. Таким чином, виявляються зони патологічно зміненого епітелію та позначаються ділянки для біопсії шийки матки.
Кольпомікроскопія -огляд піхвової частини шийки матки з оптичною системою (контрастний люмінесцентний кольпомікроскоп абокольпомікроскоп Хамо - тип гістероскопа), що дає збільшення в сотні разів.
Гістероцервікоскопія -огляд за допомогою оптичних систем внутрішньої поверхні матки та цервікального каналу.
Гістероскопіябуває діагностичною та операційною.Діагностична гістероскопіяв даний час є оптимальним методом діагностики всіх видів внутрішньоматкової патології.
Показання до діагностичної гістероскопії
• Порушення менструального циклу.
• Кров'яні виділення у постменопаузі.
• Підозра на: - внутрішньоматкову патологію; - аномалії розвитку матки; - внутрішньоматкові синехії; - залишки плодового яйця; - стороннє тіло в порожнині матки; - перфорацію стінки матки.
• Уточнення розташування внутрішньоматкового контрацептиву перед видаленням.
• Звичне невиношування вагітності.
• Контрольне дослідження порожнини матки після перенесених операцій на матці, міхура занесення, хоріонепітеліоми.
• Оцінка ефективності та контроль гормонотерапії.
• Ускладнений перебіг післяпологового періоду.
Протипоказання до гістероскопії: загальні інфекційні захворювання (грип, ангіна, запалення легень, гострий тромбофлебіт, пієлонефрит та ін.); гострі запальні захворювання статевих органів; III-IV ступінь чистоти вагінальних мазків; тяжкий стан хворої при захворюваннях серцево-судинної системи та паренхіматозних органів (печінки, нирок); вагітність (бажана); стеноз шийки матки; найпоширеніший рак шийки матки.
Гістероскопічні операції поділяються на прості та складні.
Прості операції:видалення невеликих поліпів, поділ тонких синехій, видалення вільно лежачого в порожнині матки внутрішньоматкового контрацептиву, невеликихсубмукозних міоматозних вузлів на ніжці, тонкої внутрішньоматкової перегородки, видалення гіперплазованої слизової оболонки матки, залишків плацентарної тканини та плодового яйця.
Складні гістероскопічні операції:видалення великих пристінкових фіброзних поліпів ендометрія, розсічення щільних фіброзних і фіброзно-м'язових синехій, розсічення широкої внутрішньоматкової перегородки, міомектомія, резекція (абляція) ендометрія, видалення іно.
Лапароскопія-огляд органів черевної порожнини за допомогою ендоскопа, введеного через передню черевну стінку на тлі створення пневмоперитонеуму.
• Показання до планової лапароскопії: - безпліддя (трубно-перитонеальне); - синдром полікістозних яєчників; - пухлини та пухлиноподібні утворення яєчників; - міома матки; - генітальний ендометріоз; - вади розвитку внутрішніх статевих органів; і випадання матки та піхви; - стерилізація.
• Показання до екстреної лапароскопії: - позаматкова вагітність; - апоплексія яєчника; - гострі запальні захворювання придатків матки;
- диференціальна діагностика гострої хірургічної та гінекологічної патології.
• Абсолютні протипоказання до лапароскопії: - геморагічний шок; - захворювання серцево-судинної та дихальної системи в стадії декомпенсації; - некоригована коагулопатія; гостра та хронічна печінково-ниркова недостатність.
Методика УЗД передбачає оцінкурозташування матки, її розмірів, зовнішнього контуру та внутрішньої структури. Розміри матки схильні до індивідуальних коливань і визначаються рядом факторів (вік, кількість попередніх вагітностей, фаза менструального циклу). У здорових жінок дітородного віку середня довжина матки становить 52 мм (40-59 мм), товщина 38 мм (30-42 мм), ширина тіла матки 51 мм (46-62 мм). Довжина шийки матки коливається від 20 до 35 мм. У постменопаузі спостерігається зменшення розмірів матки. У нормі при двофазному менструальному циклі протягом 1-го тижня менструального циклу ехоструктура ендометрію однорідна, з низькою ехогенністю. На 11-14-й день циклу товщина М-відлуння може збільшуватися до 0,8-1,0 см; при цьому зона підвищеної ехогенності набуває губчастої структури. У пізній секреторній фазі (останній тиждень перед менструацією) товщина ехогенної зони збільшується до 15 см.
Під час менструації М-луна чітко не визначається, виявляється помірне розширення порожнини матки з гетерогенними включеннями. У постменопаузі М-луна лінійна (3-4 мм) або точкова.
УЗД може бути додатковим методом при обстеженні хворих з патологією шийки матки, що дозволяє оцінити товщину та структуру слизової оболонки цервікального каналу, виявити включення, патогномонічні для поліпа шийки матки.
Яєчники на ехограмах визначаються як утворення овоїдної форми, середньої ехогенності з дрібними гіпоехогенними включеннями (фолікулами) діаметром 2-3 мм. По периферії яєчників визначається до 10 фолікулів. Візуалізуються лише антральні фолікули. При динамічному УЗД можна простежити розвиток домінантного фолікула, зафіксувати овуляцію та стадію формування жовтого тіла. Залежно від фази менструального циклу обсяг яєчників коливається від 32 до 123 см 3 . З настаннямПостменопаузи обсяг яєчників зменшується до 3 см 3 в 1-й рік менопаузи, їх структура стає гомогенною, а ехогенність підвищується.
Останнім часом широке застосування отримало дослідження кровообігу матки та яєчників за допомогою вагінального сканування у поєднанні зЦДК та допплерографією(ДГ).Внутрішньоорганний кровотік відображає фізіологічні зміни, що відбуваються у матці та яєчниках протягом менструального циклу, а також новоутворення судин при виникненні пухлинного процесу. Для оцінки параметрів кровотоку в судинах малого таза показники розраховують за кривими з максимальними значеннями систолічної та діастолічної швидкостей: індекс резистентності (ІР), пульсаційний індекс (ПІ), систолодіастолічний відношення (С/Д). Відхилення абсолютних значень від нормативних показників може свідчити про патологічний процес. При злоякісних пухлинах найбільш інформативним показником кровотоку є ІР, що падає нижче 0,4.
Значно підвищити інформативність УЗД дозволяєгідросонографія(ГСГ). Методика ГСГ заснована на введенні контрастного препарату у порожнину матки, що створює акустичне вікно; це дозволяє точніше визначити структурні зміни при патологічних процесах матки, вади її розвитку та ін.
Показання до застосування методу
• Трубний фактор безплідності: рівень оклюзії труби (інтерстиціальний, ампулярний, фімбріальний відділи); ступінь оклюзії (повна оклюзія, стриктура); стан стінки маткової труби (товщина, внутрішній рельєф).
• Перитонеальний фактор безплідності: характер спайок (дистанційні, павутинні, лінійні і т.д.); ступінь спайкового процесу.
• Матковий фактор: - внутрішньоматкові синехії; - стороннє тіло (внутрішньоматковий)контрацептив - ВМК, кальцинати, шовний матеріал); - вади розвитку матки; - гіперпластичні процеси ендометрію (поліпи, залізисто-кістозна гіперплазія ендометрію); - аденоміоз; - міома матки.
ІІ. Внутрішньоматкова патологія.
• Гіперпластичні процеси ендометрію: - поліпи ендометрію; - залізисто-кістозна гіперплазія ендометрію.
• Аденоміоз: - дифузна форма; - осередкова форма; - вузлова форма.
- локалізація (нижня, середня, верхня третина порожнини матки, область усть маткових труб);
- характер (поодинокі чи множинні, грубі чи тонкі).
• Пороки розвитку матки: - сідлоподібна матка; - дворога матка; - повне подвоєння матки; - перегородки в матці (повні, неповні); - рудиментарний ріг у матці.
• Можлива вагітність (маткова та позаматкова).
• Запальні захворювання органів малого тазу (зокрема ехографічні ознаки гідросальпінксу).
• Показники ІІІ-ІV ступеня чистоти мазка з піхви.
Рентгенологічні методи дослідження
Гістеросальпінгографіязастосовується для встановлення прохідності маткових труб, виявлення анатомічних змін у порожнині матки, спайкового процесу в матці та малому тазі. Використовують водорозчинні контрастні речовини (веротраст, уротраст, верографін та ін.). Дослідження доцільно проводити на 5-7-й день менструального циклу (це зменшує частоту помилково-негативних результатів).
Рентгенографічне дослідження черепазастосовують для діагностики нейроендокринних захворювань. Рентгенологічне дослідження форми, розмірів та контурів турецького сідла – кісткового ложа гіпофіза – дозволяє діагностувати пухлину гіпофіза (її ознаки: остеопороз або витончення стінок турецького сідла, симптом подвійних)контурів). Патологічні пальцеві вдавлення на кістках склепіння черепа, виражений судинний малюнок свідчать про внутрішньочерепну гіпертензію.
Комп'ютерна томографія(КТ) -варіант рентгенологічного дослідження, що дозволяє отримати поздовжнє зображення досліджуваної області, зрізи в сагітальній, фронтальній або будь-якій заданій площині. Мінімальна величина патологічного вогнища, яке визначається за допомогою КТ, становить 0,5-1 см.
Магнітно-резонансна томографія(МРТ). Для отримання зображення при МРТ використовують ефект поглинання енергії електромагнітного поля атомами водню людського тіла, поміщеного сильно магнітне поле.