Абдомінальна хір
Нижче наведено основні нозологічні причини абдомінальної хірургічної інфекції.
Причини перитоніту та абдомінального сепсису:
■ травма органів черевної порожнини:
■ перфоративні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки;
■ перфорація товстої та тонкої кишки різної етіології;
■ запальна деструкція дивертикулу Меккеля або товстої кишки;
■ виразковий коліт, хвороба Крона;
Абдомінальна хірургічна інфекція
■ ішемія кишечника внаслідок кишкової непрохідності, порушень мезентеріального кровообігу;
■ інфіковані форми деструктивного панкреатиту;
■ запальні захворювання органів малого тазу;
■ неспроможність анастомозів та ятрогенні ушкодження
При неускладнених інфекціях відсутні ознаки поширеного перитоніту і вираженої системної запальної реакції (ЗВР). У цю групу патологічних станів включені: травматичні перфорації кишечника, перфорація виразок шлунка або дванадцятипалої кишки в перші години від моменту прокидання, гострий холецистит без перитоніту, гострий апендицит без деструкції червоподібного відростка та перітоніту, абсцедування . У цих випадках не потрібна тривала антимікробна терапія після операції, призначення антибіотиків носить в основному профілактичний характер.
Стани, що не потребують тривалої антибактеріальної терапії:
■ гострий апендицит (без гангрени, перфорації, абсцедування або перитоніту);
■ гострий холецистит (без деструкції жовчного міхура, перитоніту, формування періпузирного абсцесу);
■ перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки(якщо операція виконана в межах двогодинного періоду з моменту прориву).
Однак у ряді випадків на операції складно відразу оцінити ситуацію. Так, за наявності перитонеального ексудату при гострому флегмонозному апендициті часто важко провести межу між регіональною контамінацією і місцевим бактеріальним інфікуванням, це можливо зробити лише при респективній оцінці ситуації. У зв'язку з цим ми вважаємо важливим уточнити, що деструктивні форми апендициту при виявленні хоча б незначного обсягу перитонеального
Класифікація абдомінальної хірургічної інфекції
Особливістю ускладнених інфекцій черевної порожнини є поширення інфекції за межі зони виникнення — розвиток невідмежованого перитоніту або абсцедування. Так, при перфорації гастродуоденальних виразок через кілька годин перитонеальний ексудат містить грамотні факультативні та облігатні анаероби. Перфорація тонкої або товстої кишки через 2 години призводить до інфікування черевної порожнини грамнегативними факультативними бактеріями та анаеробною облігатною мікрофлорою, грампозитивними коками і паличками, що супроводжується розвитком перитоніту. При гострому холециститі, ускладненому перипузирним абсцесом і невідмежованим перитонітом, характер мікрофлори стає практично ідентичним мікробному пейзажу товстої кишки.
Слід враховувати, що лише тимчасові інтервали у розвитку інфекції черевної порожнини є відносними критеріями диференціювання ускладненої та неускладненої внутрішньочеревної інфекції. У той же час, діаг ностика інфекції черевної порожнини або заочеревинного простору не може ґрунтуватися тільки на результатах бактеріологічного аналізу. Так, якщо операція виконана в перші години післяперфорації стінки кишечника, то мікро біологічні дані будуть відображати лише характер мікрофлори перфорованого органу. У пізні терміни, незалежно від рівня пошкодження ШКТ, мікробний спектр черевної порожнини включатиме асоціації аеробної та анаеробної флори. Тому завжди необхідно орієнтуватися в першу чергу на клінічні та інтраопераційні дані.
Абдомінальна хірургічна інфекція
Тільки сукупність анатомічних, клінічних та мікробіологічних даних створює найбільш повну картину абдомінальної інфекції. Необхідно чітко описувати особливості виникнення патологічного процесу та час його розвитку, щоб адекватно оцінити хірургічні та клінічні знахідки, що визначають тактику антибактеріальної терапії при абдомінальній інфекції.
Етіологічна класифікація перитоніту
■ спонтанний перитоніт у дітей;
■ спонтанний перитоніт у дорослих;
■ перитоніт у хворих з постійним перитонеальним діалізом;
■ викликаний перфорацією та деструкцією органів черевної порожнини;
- внаслідок тупої травми живота;
- Внаслідок проникаючих поранень живота.
■ перитоніт без ідентифікованого збудника;
■ перитоніт, спричинений грибковою мікрофлорою;
■ перитоніт, викликаний бактеріями з низькою патогенністю.
■ пов'язані з первинним перитонітом;
■ пов'язані з вторинним перитонітом;
■ пов'язані з третинним перитонітом.
Первинний перитоніт - вкрай рідкісна форма перитоніту гематогенного походження з інфікуванням очеревини з екстраперитонеального джерела. Схильний фактор — асцит, особливо у хворих з цирозом печінки, але може розвиватися у жінок внаслідок транслокації бактерій з піхви до черевної.порожнина через фалопієві труби. Найчастіше гематогенний первинний перитоніт викликають ешерихії, клебсієли, ентерококи, стафілококи. У випадках виявлення асциту анаероби виділяють рідко внаслідок високого вмісту.
Класифікація абдомінальної хірургічної інфекції
кисню в асцитичній рідині. Часто збудник залишається невиявленим.
Спонтанний перитоніт у дітей викликають в основному стрептококи та пневмококи. Як правило, виникає в нео тальному періоді і у віці від 4 до 5 років. В останньому випадку сприятливими факторами розвитку перитоніту є системні захворювання (наприклад, системний червоний вовчак) і нефротичний синдром.
Спонтанний перитоніт у дорослих найчастіше є ускладненням асциту при цирозі печінки. Викликається ентеро бактеріями (E. coli). У хворих, яким проводять постійний перитонеальний діаліз, перитоніт найчастіше пов'язаний з інфікуванням грампозитивними мікроорганізмами і лише у 3-4% випадків - Ps. aeruginosa.
Туберкульозний перитоніт набуває особливої ваги у зв'язку зі збільшенням захворюваності на туберкульоз та ВІЛ інфекцією у нас у країні, а також у країнах Європи та Америки. Інфікування відбувається гематогенним шляхом з пора женного кишечника при туберкульозному сальпінгіті або беркульозному нефриті.
Вторинний перитоніт — найчастіша форма абдомінальної інфекції та основна причина абдомінального сеп сису у хірургічних хворих. У 80% випадків причиною вторинного перитоніту є деструктивні ураження органів черевної порожнини; у 20% випадків післяопераційний перитоніт розвивається після різних втручань на органах черевної порожнини.
Третинний перитоніт, або перитоніт без джерела інфекції, становить особливу проблемущодо як діагностики, так і хірургічного та антибактеріального лікування. Ця рецидивна та персистуюча форма перитоніту розвивається у хворих у критичних станах з пошкодженням механізмів протиінфекційного захисту. Клінічні прояви такого перитоніту стерті, характеризуються гіпер динамічними порушеннями кровообігу, помірною гіпертермією, поліорганною дисфункцією без чіткої місцевої симптоматики внутрішньочеревної інфекції. При лапаротомії причини перитоніту виявити який завжди вдається навіть за повторних оперативних втручань. Причиною цієї форми перитоніту є інфікування мультирезистентними штамами коагулазонегативних стафілококів, ентеро коків, ентеробактерій, псевдомонад або грибами Candida spp. що характерно для нозокоміальної інфекції. Ефективне проведення антибактеріальної терапії при третинному
Абдомінальна хірургічна інфекція
перитоніті - дуже складна проблема. Більш того, поки не отримано переконливих даних про вплив системної антибіотікотерапії на результати лікування цієї форми перитоніту, які залишаються вкрай невтішними.
Класифікація перитоніту за поширеністю (В. Д. Федоров, 1974, Б. Д. Савчук, 1979)
Місцевий перитоніт (ураження менше двох анатомічних областей черевної порожнини):
■ відмежований (інфільтрат, абсцес);
■ невідмежований (процес локалізується лише в одній з кишень очеревини).
■ дифузний (процес охоплює від двох до п'яти анатомічних областей черевної порожнини);
■ розлитої (ураження більше п'яти анатомічних зон черевної порожнини).
Класифікація перитоніту за характером вмісту черевної порожнини (феноменологічна класифікація)
■ Серозно фібринозний перитоніт.
■Фібринозний гнійний перитоніт.
Класифікаційна схема післяопераційного перитоніту (Є. Г. Григор'єв та співавт., 1996)
— вторинний (що виник після операції): гострий; латентний.
- місцевий (ураження до 20% очеревини): відмежований; невідмежований;