Аденокарцинома шлунка

Аденокарцинома шлунка (рак) – злоякісна епітеліальна пухлина.

Сприятливі фактори: хронічний атрофічний гастрит тип А, особливо при інтестинальній метаплазії, інфекції з Helicobacter pylori (гастрит тип В), Perniciosa, виразка шлунка, Morbis Menetrier (злоякісність у 10%), поліпоз шлунка (дуже рідко) щорічні гастроскопії як контроль.

Карциногени у харчуванні: нітрозаміни (виникають у копченій або смаженій їжі при впливі кислоти шлунка), експозиція Benzpyren та Mitrostilbenen.

Куріння, нестача вітамінів А, Е, С.

Спадкова схильність, генетичні фактори (група крові А, національність: жителі Японії та Фінляндії хворіють частіше).

Дуоденально-гастральний рефлюкс після резекції шлунка (рак кукси шлунка через 15 років після резекції), сама резекція як причина виникнення аденокарциноми шлунка, на сьогодні заперечується.

Найбільш часта локалізація аденокарциноми шлунка в ділянці антрум та препілоричній ділянці (50-80% випадків), на малій кривизні, в ділянці кардії (10-25% випадків). У 90% випадків солітарні карциноми, у 10% випадків: мультицентричні.

Метастазування :

Гематогенне метастазування є, як правило, за наявності поширеного раку. Напрямок: через V. Coronaria ventriculi до портальної вені в печінку, легені, скелет, головний мозок.

Лімфогенне: вже у слизовій оболонці (під базальною мембраною) знаходяться лімфатичні судини. Аденокарциноме шлунка властиве дуже раннє лімфогенне метастазування, лімфатичні судини лежать разом із артеріями шлунка.

Регіонарні лімфовузли: перигастральні (велика, мала кривизна), вздовж A. gastrica sin., A. hepatica com., A.lienalis, A. Coeliaca та hepatoduadunale розташовані лімфовузли. А також: парааортальні, мезентеріальні, в ділянці Ductus thoracicus (лімфовузол Вірхова: лімфовузол, що зліва супраклавікулярно пальпується) - вважаються віддаленими метастазами.

Поширення Per continuitatum: сероза (вісцеральний перитонеум), мезентеріум, великий сальник, товста кишка, худа кишка, підшлункова залоза, селезінка, нирки, надниркові залози, діафрагма (Т4).

Per contiguitatem (дотик): парієтальний перитонеум (карциноз очеревини, Т4), асцит (можливий геморагічний).

Крапельне (стікаюче) метастазування: Дугласова кишеня, яєчник (пухлина Крукенберга з перснеподібними клітинами).

Класифікація аденокарциноми шлунка

Ранній рак (early cancer): опукло (тип I), поверхнево (тип II) або екскаваційно (III) пухлина (тип IV), що зростає, але не проростає слизову або підслизову оболонки.

Розповсюджений рак, класифікація по Borrmann, пухлина проростає слизову.

Тип I: поліпозна карцинома

Тип II: карцинома, що ексульцуює.

Тип III: ексульцуруюча карцинома, що росте за інфільтративним типом

Тип IV: дифузно-інфільтруюча карцинома

Гістологічно (за ВООЗ): аденокарциноми шлунка папілярна, тубулярна аденокарцинома, муцинозна, персневидно-клітинна, аденосквамозна карцинома, сквамозна карцинома. Недиференційована (градація G3-G4).

Класифікація по Lauren:

аденокарциноми шлунка інтестинального типу: з переважанням залоз, частіше поліпозний тип (класична аденокарцинома)
карциноми дифузного типу з інфільтративним зростанням у слизовій оболонці шлунка — поганий прогноз

Різниця між Carcinoma in situ та раннім раком у тому, що Tisне проростає через базальну мембрану та не метастазує. Ранній рак проростає базальну мембрану і може мати метастази.

Tis = Carcinoma in situ, не руйнує базальну мембрану

Т1 = пухлина інфільтрує Lam.propria mucosae або підслизову оболонку, (відповідає ранній карциномі, не руйнує Muscularis propria)

Т2 = пухлина інфільтрує Muscularis propria або Subserosa

Т3 = пухлина інфільтрує серозу, не інфільтрує сусідні структури

Т4 = пухлина інфільтрує сусідні структури

N1 = метастази в 1-6 регіонарних лімфовузлах

N2 = метастази у 7-15 лімфовузлах

N3 = метастази у 15 і більше регіонарних лімфовузлах

М1 = віддалені метастази або ураження не регіональних лімфовузлів (наприклад, мезентеріальні, парааортальні, ретропанкреатичні)

У 50% пацієнтів симптоми аденокарциноми шлунка відсутні. Інші скаржаться на:

болі в животі, що залежать від їжі, відсутність апетиту, наростаюча відраза до м'яса або інших жирних продуктів (пізні ознаки)
анемія (внаслідок мікрокровотеч), дьогтеподібний стілець та залізо-дефіцитна анемія, зниження працездатності, втрата ваги, аж до ракової кахексії
дисфагія: при розташуванні пухлини поблизу кардії.
стеноз воротаря: при раку в пілоричному відділі - почуття повноти, нудота, блювання, страх прийому їжі.
асцит при перітонеальних метастазах.

Діагностика аденокарциноми шлунка

Гастроскопія: локалізація пухлини, множинна біопсія (7-кратна – достовірність результату 95%).

Рентген, подвійне контрастування поверхневі зміни слизової оболонки показує дефект наповнення (поліпозної форми) або ніші (ульцерозна форма) змінений рельєф слизової оболонки(переривання складок), конвергенція складок (радіарно зближуються складки), виразка у вигляді блюдця з навколишнім валом, локальна нерухомість стінки шлунка, порушення перистальтики, стеноз воротаря. При ранньому раку зміни незначні – потрібна ендоскопічна діагностика.

УЗД: метастази насамперед у печінці (передопераційне стадування, діагностичні можливості: 80-90%).

ЕндоУЗД: для діагностики інфільтрації та поширеності процесу у слизовій оболонці шлунка.

Стадування процесу: рентгенографія грудної клітини для пошуку метастазів у легенях та у скелеті (передопераційна діагностика) та комп'ютерна томографія абдомінальної порожнини при підозрі на метастазування в інтраабдомінальні лімфовузли.

Лабораторне обстеження: пухлинні маркери лише контролю течії аденокарциномы шлунка, задля діагностики (СА19-9, СА-50, СА 72 4, СЕА).

Диференційна діагностика :

виразка шлунка, Morbus Menetrier, синдром роздратованого шлунка
пухлини шлунка (досить рідко, частіше на великій кривизні): Non-Hodgkin-Lymphome (MALT-Lymphome - ucosa-associated lymphoid tissue асоціація з Helicobacter pylori), саркома, сполучнотканинні пухлини (мезенхімального походження), 0 випадків), поліпи, поліпоз (синдром Peutz-Jeghers), міоми, нейрофіброми, нейриноми, тератоми.

Консервативне паліативне лікування аденокарциноми шлунка проводять для відновлення пасажу їжі: тубус або металевий стент при раку розташованому поблизу кардії (Celestin, Наring-тубус), PEG-ЗОНД (percutane endoskopische gastrostomie) або Witzel-фістула (гастрокутаноз) лазера.

Хіміотерапія: 5-FU + Cisplantin, можливотакож передоперативно як Downstating.

Оперативне лікування аденокарциноми шлунка показано з куративною або паліативною метою (всі раки з метастазами в лімфовузлах вище Truncus coeliacus не курабельні).

Передопераційна підготовка: ЦПК та інфузійна терапія за 2 дні до операції (додатково до харчування per os), за один день до операції лише чай, передопераційна профілактика антибіотиками внутрішньовенно, наприклад, Ceftriaxon (Rocepin).

Радикальні операції: видалення у здоровій тканині емпірично мінімум проксимально 5-7 см, дистально 5 см; при дифузному раку, як правило, більше 10 см (ні пілорус, ні кардіо не є перешкодою для росту пухлини).

На сьогодні методом вибору при аденокарциномі шлунка є гастректомія з видаленням великого, малого сальників (перигастральні лімфовузли) + видалення лімфовузлів в області Truncus coeliacus + видалення селезінки (через вузли у воротах селезінки), при необхідності видалення хвоста підшлункової залози .

Можлива також субтотальна резекція 4/5 шлунка + видалення малого та великого сальників + видалення селезінки (показана при дистальних пухлинах інтестинального типу).

При раку, розташованому близько до кардії, необхідно видалити частину стравоходу, після резекції необхідно відновити шлунково-кишковий пасаж. Це робиться такими способами:

заміна шлунка без відновлення дуоденального пасажу: Y-анастомоз по Ру з анастомозуванням резецированного шлунка або стравоходу з Y-подібною вимкненою петлею тонкої кишки та ДПК (близько 40 см). Анастомозування на 10 см нижче Трейцевої зв'язки з худою кишкою (перистальтична хвиля, спрямована вниз, перешкоджає рефлюксу).

заміна шлунка з відновленням дуоденального пасажу: за допомогою інтерпонатухудої кишки. Послідовність: стравохід - худа кишка (довжина близько 40 см) - 12-пала кишка - худа кишка, має функціонально кращі результати.

При невеликих Tis і Т1 проводиться ендоскопічна мукозектомія (таке втручання нині лише досліджується).

Паліативні операції при аденокарциномі шлунка: гастроентеростомія при стенозах воротаря (анастомозування худої кишки бік у бік до склепіння шлунка, з антеро- або ретроколону, протягнутою вгору, петлею худої кишки) + анастомоз по Брауну.

У післяопераційному періоді 5 днів – інфузійна терапія; потім чай (6 день); потім рідка їжа; на пару приготовлена, перемелена їжа, починаючи з 8-го дня; щадне харчування починаючи з 10-го дня. Дренаж після 3-го дня відводиться у пов'язку, через тиждень дренаж видаляється. Шви та дужки видаляються на 10-й день.

У заміщеному шлунку відсутній Intrinsicfactor, HCl, пепсин (не виділяються панкреатичні ферменти, порушено всмоктування вітаміну В12), тому потрібне замісне введення B12 (парентерально) та ферментів підшлункової залози (per os).

Прогноз

45% раку шлунка є резецируемыми, операційна летальність 5-10%. Залежність від стадії: ранній рак, не поширений за слизову оболонку, п'ятирічна виживання 95%, при поширеному раку п'ятирічна виживаність після радикальної операції 20-40%.

Ускладнення :

стеноз воротаря, перитонеальна карциннома з асцитом, кровотеча

Операційні ускладнення :

неспроможність анастомозу (сьогодні, завдяки сучасним зшиваючим апаратам рідко, близько 9% випадків), інтраабдомінальні абсцеси.
рецидив раку – для запобігання потрібні профілактичні контрольні обстеження з УЗД та ендоскопічним.контролем, спочатку раз на квартал, потім раз на півроку.

Профілактика аденокарциноми шлунка

Важливою є рання діагностика. Тому при тривалих скаргах в ділянці шлунка (більше 4 тижнів) показано гастроскопію. У всіх пацієнтів групи ризику обов'язковий щорічний гастроскопічний контроль (при необхідності біопсія).