Адгезивні системи, що необхідно знати практикуючому стоматологу Dental Magazine
У сучасній стоматології використання адгезивних агентів є обов'язковою умовою при пломбуванні композитними матеріалами. Невиконання або порушення технології застосування адгезивної системи призводить до порушення зчеплення з тканинами зуба, що може виявлятися у вигляді постоперативної чутливості, виникнення крайової щілини, мікробної інвазії, фарбування межі «тверді тканини зуба – реставрація», розвитку рецидивного карієсу. Будь-який стоматолог, який займається естетичною реставрацією зубів, стикається з проблемою вибору простий у застосуванні та клінічно ефективної адгезивної системи.
Мал. 1. Які адгезивні системи ви застосовуєте у своїй практиці? (Результати анкетування).
Популярність адгезивів 5-го покоління ми пояснюємо кількома причинами. З одного боку, адгезивні системи, що вимагають проведення тотального протруювання, при правильній техніці застосування демонструють чудові результати після виконання реставрації, так і у віддалені терміни.
З іншого боку, рівень кислотності самопротруювальних систем недостатньо високий, при їх застосуванні відбувається недостатнє протруювання емалі, що збільшує ризик утворення «білої» лінії після пломбування та призводить до порушення крайового прилягання в найближчі терміни (рис. 2).
Мал. 2. Порушення крайового прилягання реставрацій зубів 15 та 16 через рік після пломбування наногібридним самоадгезивним композитом.
До інших недоліків самопротруювальних систем можна віднести чутливість до умов зберігання, надзвичайно виражену активацію матриксних металопротеїназ (MMP) у дентині та ендогенних ферментів, відповідальних за деградаціюгібридного шару («відторгнення» реставрації організмом людини) [1], недостатню стабільність цих адгезивів навіть протягом терміну придатності [2]. Багато клініцисти відзначають психологічний дискомфорт через відчуття «пропущеного етапу» (тотальне протруювання) при адегезивній підготовці порожнини.
Досить докладно вивчивши та порівнявши властивості різних поколінь адгезивних систем, проаналізувавши дані літератури та виконавши ряд експериментів самостійно, ми практично повністю відмовилися у своїй роботі від самопротруювальних систем. Але й адгезивні системи 5-го покоління також далеко ще не ідеальні. Їхнє застосування передбачає багатоступінчасту підготовку порожнини з дотриманням усіх технологічних нюансів на кожному її етапі. Помилки та похибки в роботі істотно впливають на результат і призводять до таких ускладнень, як постоперативна чутливість і поява «білої» лінії по краю реставрації. Скрупульозне ставлення лікаря-стоматолога до кожного етапу адгезивної підготовки порожнини побічно впливає швидкість деградації гібридного шару, отже, термін служби реставрації. При цьому слід пам'ятати, що низка правил роботи даними адгезивними системами, на жаль, не обумовлюється в інструкціях фірм-виробників та вкладених в упаковку схемах-піктограмах використання.
Не порівнюючи між собою адгезивні системи 5-го покоління різних фірм-виробників і не заглиблюючись у теоретичні тонкощі, хочемо докладно обговорити основні правила роботи з ними.
При роботі сучасними світлозатверджуваними матеріалами стоматологу слід враховувати, що на їх полімеризації істотно впливають активні сполуки кисню і хлору. Тому для медикаментозної обробки порожнини не слід застосовувати перекис.водню та гіпохлорит натрію. Оптимальним препаратом при роботі сучасними матеріалами, що затверджуються, є водний розчин хлоргексидину. Найбільш зручно, на нашу думку, використовувати для цих цілей 2%-ний водний растор хлоргексидину біглюконату [3]. Препарат наноситься на всі стінки та дно каріозної порожнини пензликом-канюлів (рис. 3).
Мал. 3. Медикаментозна обробка каріозної порожнини перед пломбуванням.
Мал. 4. Освіта острівців непротруєної емалі при статичному травленні (схема).
Це призводить до утворення мікропросторів, появи «білої» лінії, крайового фарбування реставрації. Ця проблема досить актуальна при естетичному пломбуванні і критична при травленні емалі, що не зазнала препарування, тому що в цій ситуації такі острівці складають більшу частину поверхні бондингу. З іншого боку, недостатнє травлення емалі кислотою може бути пов'язане з нерівномірним розподілом гелю протравлення, недостатньою його адаптацією до емалі. Втирання кислоти в емаль дозволить вирішити цю проблему (рис. 5) .
Мал. 5. Рівномірне протруювання емалі внаслідок динамічного травлення (схема).
Методика динамічного травлення передбачає постійне втирання гелю, що протруює, в поверхню емалі за допомогою жорсткого пензлика-аплікатора. За такої методики протруювання незалежно від початкової структури емалі досягається рівномірна мікрошорсткість її поверхні (рис. 6) [7].
Мал. 6. Нанесення протравного гелю та втирання його в емаль (динамічний травлення).
Після протруювання порожнину промивається протягом 30 сек. водою та злегка підсушується повітрям. Емаль при цьому має стати матово-білою, а дентинзалишитися злегка вологим, що «іскриться» (рис. 7).
Мал. 7. Вид протруєних та підсушених тканин зуба.
В результаті правильно проведеної техніки тотального протруювання поверхня емалі стає мікрошорсткою, змащений шар на поверхні дентину розчиняється і повністю видаляється, поверхневі шари дентину демінералізуються, оголюються колагенові волокна, розкриваються дентинні канальці.
В останні роки в літературі з'явилася рекомендація наносити на протруєний дентин 2% розчин хлогексидину на одну хвилину перед аплікацією адгезиву (рис. 8) [8].
Мал. 8. Повторне нанесення 2%-ного водного розчину хлоргексидину біглюконату на протруєний дентин.
Після цього препарат не змивається, а підсушується повітрям. Було встановлено, що саме кислотне протруювання дентину активує матриксні металопротеїнази (MMP), відповідальні за деградацію гібридного шару [9], а хлоргексидин є їх інгібітором [10]. В експериментах in vivo доведено, що виконання цього етапу може зупинити клінічно значущу деградацію гібридного шару принаймні на 14 місяців [11].
Після підсушування хлоргексидину на всі протруєні тканини наноситься адгезив (рис. 9).
Мал. 9. Схема утворення нанопідтікань: а – глибина демінералізації перевищує глибину проникнення адгезиву у тканини зуба; б - проникнення адгезиву відбулося глибину демінералізації.
Важливо пам'ятати, що кількість верств адгезиву визначається інструкцією фірми-виробника, а не особистими уподобаннями лікаря-стоматолога чи «загальними» рекомендаціями лікарів-консультантів чи менеджерів стоматологічної продукції. Існують адгезивні системи, які наносяться одним, двома чи трьома шарами.Зміна рекомендованої кількості аплікацій як у бік зменшення, так і у бік збільшення загрожує такими ускладненнями, як поява «білої» лінії та постоперативної чутливості. Нанесений адгезив слід злегка втерти в протруєні тканини, і перед тим, як почати його висушування, обов'язково витримати паузу в 15-20 сек. для профілактики нанопідтікань. Протягом цього часу адгезив просочує тканини на всю глибину демінералізації (рис. 10).
Мал. 10. Тиск дентинної рідини на гібридний шар (схема).
Висушування адгезиву є найважливішим етапом адгезивної підготовки порожнини, що має на меті повне видалення розчинника. Технологічно етап виконується досить просто: лікар-стоматолог з відстані 15-20 см слабким струменем повітря, що поступово скорочує відстань до зуба, висушує адгезив.
Не слід починати висушування адгезиву з близької відстані або робити це сильним струменем повітря. Це може призвести до розбризкування адгезиву, або до блискавичного випаровування розчинника, що призведе до перепаду осмотичного тиску в дентинних канальцях та травми одонтобластів. Правильне висушування адгезиву займає приблизно 30 сек., в результаті якого стінки порожнини мають бути покриті тонкою блискучою плівкою. Ця плівка має рухатися під впливом струменя повітря. Потім адгезив полімеризується світлом лампи, що активує.
Слід пам'ятати, що після полімеризації адгезиву струм рідини в дентинних канальцях не припиняється. Дентинна рідина продовжує чинити постійний тиск на сформований гібридний шар (рис. 11).
Мал. 11. Деформація гібридного шару, що виникає внаслідок тиску дентинної рідини (схема).
Причому цього тиску (25-30 мм рт.ст.) достатньо, щоб з часом деформувати і навіть прорвати гібридний шар (рис. 12, 13)
Мал. 12. Прорив гібридного шару, що виникає внаслідок тиску дентинної рідини (схема).
Мал. 13. Prime & Bond® NT™ та XP Bond™ (DENTSPLY) – наповнені адгезиви 5-го покоління.
[11]. Існує кілька способів стабілізації гібридного шару: послідовна, а не паралельна адгезивна підготовка кількох відпрепарованих зубів; нанесення на всі стінки порожнини тонкого шару текучого композиту відразу після полімеризації адгезиву і т. д. Найбільш надійний і ефективний спосіб застосування наповнених адгезивних систем, наприклад Prime & Bond® NT™ та XP Bond™ (рис. 14) .
Мал. 14. Результати власного експерименту in vitro: a, b - численні дефекти та неоднорідність адгезивної плівки; c, d - плівка з наповненого адгезиву збережена на поверхні зуба, дефектів не виявлено.
Частинки наповнювача, включені до складу адгезиву, формують міцніший гібридний шар, який може протидіяти тиску дентинної рідини.
У тих випадках, коли стоматолог з тих чи інших причин воліє використання самопротруювальних систем, ми можемо дати наступні рекомендації:
- вибирати ті адгезивні системи, які не вимагають спеціальних умов зберігання та залишаються стабільними протягом усього терміну придатності при кімнатній температурі;
- обов'язково проводити медикаментозну обробку порожнини 2%-ним водним розчином хлоргексидину біглюконату з метою інгібування матриксних металопротеїназ у дентині;
- проводити селективне травлення емалі у сумнівних випадках або в естетично значущій зоні для видалення змазаного шару з емаліта покращення зчеплення адгезиву з тканинами зуба – профілактика утворення «білої лінії» у найближчі терміни та «течі шва» у віддалені.
Таким чином, адгезивна підготовка порожнини — складний процес, що вимагає від лікаря максимальної концентрації уваги, дотримання всіх технологічних нюансів, теоретичної підготовки та застосування адекватної адгезивної системи.
На нашу думку, у лінійці адгезивних систем компанії DENTSPLY реалізовано найсучасніші наукові тенденції та технології. Всі вони формують міцний, стабільний гібридний шар мінімальної товщини, що забезпечує відмінний естетичний результат, надійне крайове прилягання та мінімальний ризик розвитку постоперативної чутливості, що дозволяє рекомендувати дані адгезиви для практичних лікарів-стоматологів.