Афанасьєв В.В., Останін А.А, Військова стоматологія та щелепно-лицьова хірургія, 2008

1.1. Класифікація ушкоджень щелепно-лицьової області

г) кісток носа; д) двох кісток і більше.

За характером поранення:

а) наскрізні; б) сліпі; в) дотичні; г) проникні: у смуга*, рота, носа, верхньочелюс шу пазуху; д) не проникні: в порожнину рота, носа, верхньощелепну пазуху; е) з дефектом тканин без дефекту тканин; ж) провідні - супутні; з) поодинокі - множинні; і) ізольовані - поєднані.

За клінічним перебігом ранового процесу:

а) ускладнені; б) неускладнені,

За механізмом ушкодження.

А. Вогнепальні: а) кульові; б) осколкові; в) кулькові; г) стрілоподібними елементами. Б. Невогнепальні.

Комбіновані поразки.
Опіки (включаючи електротравму)
Відмороження.

Ушкодження можуть бути ізольовані та поєднані, одиночні та множинні, провідні та супутні, а також комбіновані. Ізольованими називають поранення однієї анатомічної області, Сполученими називають ушкодження двох анатомічних областей і більше. Одиночне ізольоване поранення виникає при ураженні однієї анатомічної області одним агентом, що ранить. Олинкове поєднане поранення виникає при ураженні декількох анатомічних областей одним агентом, що ранить (наприклад, поранення голови і руки однією кулею). Множинне ізольоване пошкодження виникає при пораненні однієї анатомічної області кількома агентами, що поранюють (наприклад, кількома кулями або осколками).

Множинне поєднане поранення виникає при пошкодженні кількох анатомічних областей в результаті дії багатьох поранених агентів (наприклад,поранення голови, грудей і т.д. декількома кулями або уламками). Провідні ушкодження визначають тяжкість поранення за наявності кількох травм. Супутні ушкодження виникають одночасно з ведучими, але не визначають тяжкості поранення порівняно з ведучими. Провідні та супутні поранення можуть змінюватися ролями залежно від термінів та ефективності лікування. Комбінованими називають поранення однієї або кількох анатомічних областей, що виникають в результаті впливу різних факторів, що вражають (наприклад, механічна травма і радіаційне ураження або термічний вплив, або вплив струмами високої частоти). Клінічний перебіг поранення та його результат визначаються об'ємом уражених тканин і механізмом ушкодження (вид снаряда, що ранить). Вогнепальні поранення ЧЛО часто супроводжуються ушкодженням великих нервів і судин, струсом або забиттям головного мозку, ушкодженням очних яблук, трахеї, гортані, органів слуху, тобто. Досить часто ставляться до поєднаних поранень. У період Великої Вітчизняної війни 97,1% усіх поранень липа припадало на вогнепальні. У локальних війнах вогнепальні поранення особи становили 85,5%. Згідно з міжнародною класифікацією, все тіло людини умовно ділять на 7 анатомічних областей: голова, шия, груди, живіт, таз, хребет, кінцівки. та органи зору. Враховуючи близькість їхнього розташування, поранення обличчя найчастіше бувають поєднаними. До них відносяться такі пошкодження, при яких поряд із ЧЛО ушкоджується хоча б одна з областей: череп, головний мозок, орган зору, ЛОР-органи - і в лікуванні яких потрібна участь нейрохірурга, окуліста або оториноларинголога. Стрілкова зброя умовнаподіляють на 2 групи:

стрілецька зброя різного калібру, вражаючим елементом якого є кулі;
боєприпаси вибухової дії, вражаючими елементами яких є осколки та вибухова хвиля.

Забійними вважаються снаряди масою 4-5 г при швидкості польоту 200 м/с і більше, тобто. сила удару 15 кг/м, Б час переважають гвинтівки калібру 5,56 і 7,62 з кулями масою 3—4 і 8-9 р. Залежно від швидкості польоту розрізняють снаряди:

низькошвидкісні (до 700 м/с);
високошвидкісні (700-990 м/с);
надшвидкісні (понад 1000 м/с).

Для пошкодження тканин достатньо енергії 70-80 Дж. У той же час, наприклад, пістолет ТГ калібру 7,62 з початковою швидкістю кулі 300 м/с (низькошвидкісна, маса 8 г) володіє енергією 400 Дж, що більш ніж в 8 разів перевищує енергію, необхідну пошкодження тканини. Для формування поранення має значення кінетична енергія пораненого aienra, яка обчислюється за формулою: Е = (М х V2). 2, де М — маса кулі, V — її початкова швидкість. Таким чином, початкова швидкість травмуючого агента (кулі, уламки) в основному визначає його кінетичну енергію і, отже, його ударну силу та обсяг тканинних руйнувань. Раняючий атент (куля, уламок) при попаданні в організм викликає ураження тканин наступних видів.

Пряма дія на тканині (безпосередня руйнація), що прийнято називати «прямим ударом». Воно проявляється утворенням ранового каналу з розривом його стінок, їх розмозженням і смертю, і навіть інфікуванням.
Непряма дія на тканині, яка називається «бічним, або гідродинамічним ударом», а також «молекулярним струсом тканин». Бічний удар виникає внаслідок утворення тимчасової пульсуючої порожнини (ЗПС),викликає порушення мікроциркуляції в тканинах, що оточують рановий канал, і виражені патоморфологічні зміни в стінці ранового капала (тромбоз дрібних судин, крововилив, клітинний лізис, некроз і т.д.). Обсяг зони ураження бокового удару залежить в основному від кінетичної енергії травмирмощного агента і меншою мірою - від будови уражених тканин.

Таким чином формування рани відбувається у 2 етапи. На першому етапі прямий удар первинно здійснюється за рахунок головної ударної хвилі. Вона являє собою спресований

перед травматичним агентом, що летить, стовпчик повітря, який, контактуючи з шкіра викликає її розрив, після чого куля або уламок устреп'яться за повітряним стовпчиком в шкірну рану, що утворилася, розширює її. просувається вперед, у м'які тканини, руйнує їх і розшаровує, створюючи тим самим рановий канал. Після руйнуванням м'яких тканин (шкіра, клітковина, фасції, чшшцы, сухожилля) може відбуватися руйнація кісток і органів. По ходу стінок ранового каналу утворюється зона тканин первинного некрозу через безпосередній вплив на них травмуючого агента. Слід зазначити, що під час руху кулі (уламка) перед пей накопичується тканинний вміст, що складається з зруйнованих клег. У цій галузі утворюється підвищений тиск, в результаті якого рідинний тканинний вміст проникає між стінками раневого каналу і травмуючим агентом, після чого виходить назовні через вхідний отвір. За покинувшим тканини травмуючим агентом через вихідний отвір також вилітають зруйновані тканини. Внаслідок цього при пошкодженні кістки вихідний отвір буде значно більшим за вхідний. Вплив прямого удару дуже нетривалий і становить лише від 0,0001 до 0,001 с. На другому етапіформування пошкодження, коли снаряд залишає рановий канагг через вихідний отвір або залишається в кінці рани по ходу раневого каналу на тканині впливає ще одна сила у вигляді бічного (гідродинамічного) удару за рахунок утворення ВПП. ВПП, що утворилася, призводить до дуже частих сильних зіткнень (ударів) стінок ранового каналу (на кшталт бавовнів у долоні), викликаючи загибель прилеглих тканин за рахунок пошкодження легень, капілярів і дрібних судин. Цей феномен також називають «молекулярним струсом», що призводить до виражених морфологічних (в основному крововилив, тромбоз капілярів та некроз тканин) та функціональних порушень у тканинах на значній відстані від ранового каналу. Так утворюється зона вторинного, чи послідовного, некрозу тканин. Вона розташована назовні від тканин ранового каналу, що зазнали прямої дії кулі (уламка). Її ширина прямо пропорційно залежить від кінетичної енергії травмуючого агента і може досягати кількох сантиметрів.

Гібека тканин у цій зоні відбувається поступово через кавітаційне пошкодження субклітинних структур (молекулярний струс), подальшого порушення мікроциркуляції (тромбоз і крововилив капілярів) і протеолізу тканин через звільнення ферментів у зоні первинного некрозу. У зоні вторинного некрозу відбувається виражене гальмування обмінних процесів, порушення метаболізму нервових закінчень та утворення великої кількості нежиттєздатних тканин. Дія ВПП триває 0,04-0,19 с (тобто в 300-500 разів довше, ніж дія прямого удару), отже, і після того, як снаряд, що ранить, залишає тканини. За зоною вторинного некрозу слідує зона парабіозу. Тут тканини зберігають свою життєдіяльність, хоча якийсь час і перебувають у парабіотечному станівнаслідок вогнепального поранення. Цей стан оборотний, тому що не відбувайся г тромбозу і крововиливу капілярів або вираженість цих змін досить незначна. При проведенні первинної хірургічної обробки (ПХО) від нестрільної рани тканини необхідно висікати до цієї зони для запобігання розвитку запальних ускладнень. напрямок через можливе відхилення кулі під час руху внаслідок її зіткнення з кістковою тканиною. Дане явище називається «первинна девія». Крім того, звивистий напрямок каналу може виникати внаслідок різного ступеня скорочення м'язів, зв'язок і фасцій після проходження через них агента, що травмує. У цьому випадку йдеться про «вторинну девіацію» ранового гойдалки. Мал. 1-1. Зони ранового каналу (схема): 1 — зона первинного некрозу (посттравматічеського); 2 - зона вторинного некрозу (молекулярного струсу); 3 - зона парабіозу; 4 - неуражена тхань

Таким чином, для вогнепальної рани характерна наявність наступних 4 зон (див. рис. 1-1) та наступних ознак:

ушкодження шкіри;
можлива наявність у рані сторонніх тіл;
первинна та вторинна девіація ранового каналу;
мікробне забруднення тканин.

Підсумовуючи сказане вище, можна відзначити наступне. Ступінь обсягу руйнування тканин і органон залежить від кінетичної енергії агента, що поранює. Чим вона більша, тим значніші тканинні руйнування. Нові види стрілецької зброї мають значно більшу початкову швидкість польоту травмуючого агента, ніж старі, і тому мають більшу кінетичну енергію. Куля швидко віддав цю енергію пошкодженим тканинам та органам, викликаючиу них значні руйнування. ВПП викликає так званий внутрішньотканинний вибух, що визначає ступінь ураження тканин уздовж раневого каналу, руйнує гкані протягом часток секунди і продовжує діяти після того, як снаряд, що ранить, залишає тканини через вихідний отвір. Тому вогнепальні поранення особи супроводжуються утворенням значних дефектів м'яких тканин та кісток, формуванням великої кількості нежиттєздатних тканин. Ці поранення призводять до важких функціональних розладів і спотворюють зовнішній вигляд потерпілого. Часто виникають такі ранні ускладнення, як асфіксія, шок, кровотеча та ін, які надалі призводять до інвалідизації хворого або летального результату. Ступінь руйнування тканин залежить як від потужності травмуючого агента* так і від морфологічної структури пошкоджених тканин (їх еластичності, міцності). При цьому завдяки воткій міцності та волокнистій структурі фасція може зберегтися, а м'язова тканина — зазнати повного руйнування. У той же час кістки і зуби, чинячи великий опір кулі, поглинають значну кількість кінетичної енергії снаряда, що ранить, і руйнуються з вибуховим ефектом. Їх уламки можуть перетворюватися на «вторинні снаряди, що ранять», які, набуваючи кінетичної енергії, надалі самостійно руйнують навколишні тканини. , Кров, що наповнює такі великі судини, як внутрішня сонна артерія і яремна вена, може отримати енергію за законом гідродинаміки і завдати прямого удару на тканину головного.