Акт відвідування вдома

Акт обстеження житлово-побутових умов учня _____________________________________________________ _____________________________________________________

від «_____» _______________20___г.

Комісія у складі 1. _____________________________________________

обстежила житлово-побутові умови учня:

Дата народження ____________________________________________________________

Відомості про батьків

Місце роботи ______________________________________________________________

Інші родичі ________________________________________________________

Матеріальне становище сім'ї

-з дуже високим матеріальним статком;

-з високим матеріальним статком;

-З середнім матеріальним статком (забезпечена);

-з низьким матеріальним статком (малозабезпечена);

-требуючі (за межею бідності).

кількість кімнат ____________________________________________________

житло приватне або державне) __________________________________________________________________

упорядкованість житла ___________________________________________________________________________

чи має учень власну кімнату, власне місце у квартирі,___________________________________

дотримання членами сім'ї санітарно-гігієнічних норм______________________________________________

Відомості про стан здоров'я учня ____________________________________________________________

Відомості про стан здоров'я родичів ________________________________________________________

Висновки комісії___________________________________________________________________________________

Підписи 1.__________________________ 3. _________________________________

2.__________________________ 4. _________________________________

Дата: «___» _____________________20__ р.

Акт контрольного обстеження житлово-побутових умов

від______________________ (дата обстеження) неповнолітнього ________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ (п.в.о., дата народження, зайнятість)

Адреса проживання___________________________________________________________________________________ Місце прописки_____________________________________________________________________________________ Склад сім'ї (зазначити, де батьки неповнолітнього, п.в.о., рік народження, місце роботи)_________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ Стан здоров'я неповнолітнього(їх)____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ умови (характеристика приміщення , розмір площі, умови життя дітей)_____________________________ _________________________________________________________________ Санітарний стан________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Чи є необхідні меблі _______________________________________________________________________ Загальний заробіток сім'ї ___________________________ на_________________чел. Взаємини у ній (нормальні, ненормальні, причина неблагополуччя, поведінка батьків) ____________________________________________________________________________________________________ Заключение_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Акт складено у присутності батьків (опікунів, законних представників, інших осіб): 1.__________________________________________________________________________________________________ 2.__________________________________________________________________________________________________ підписи