Актуальні проблеми трансплантації - Банк рефератів, творів, доповідей, курсових і
Актуальні проблеми розвитку трансплантології у регіоні. Медичні та юридичні аспекти. Біоетика та медицина.
Для сучасної теоретичної науки характерно активне, нерідко агресивне впровадження у клінічну медицину. У 60-х роках минулого століття на стику імунології та генетики народилася трансплантологія.
Найбільш популярна операція пересадки органів виявилася при хронічній нирковій недостатності. Частота ХНН коливається у різних країнах від 100 до 600 на 1 млн дорослого населення та збільшується з віком.
Якщо у дітей до ХНН наводять переважно вроджені та спадкові нефропатії, то у дорослих – гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит. У літньому та старечому віці серед причин хронічної ниркової недостатності найбільш важливу роль відіграють цукровий діабет, подагра, гіпертонічна хвороба, атеросклероз, обструктивні урологічні та онкологічні захворювання, лікарські ураження нирок. Так, серед хворих на ХНН, що перебувають на хронічному діалізному лікуванні в США та Західній Європі, 20-25% складають хворі на діабетичну нефропатію.
Сама операція трансплантації нирки технічно є доступною для кваліфікованого судинного хірурга, проте широкому впровадженню цього виду лікування перешкоджає низка організаційних медичних та юридичних проблем.
До медичних належать проблеми імунологічного підбору донора, підготовки пацієнта до операції методом гемодіалізу та проведення післяопераційної імуносупресивної терапії. Розвиток медичної науки дозволило вирішити більшу частину проблем, що стоять перед лікарями.
У 1965 року академік Б.В.Петровський зробив першу операцію трансплантації нирки нашій країні. Сьогодні ця операція вже не є унікальною. Майже чверть мільйоналюдей із тяжкими захворюваннями сучасна трансплантологія подарувала можливість продовження життя. За останні роки концепція трансплантації зазнала деяких змін. Якщо раніше вона розглядалася як останній шанс для хворого залишитися живим і операція робилася у випадку, коли його органи були зношені, то зараз пересадку проводять саме тоді, коли хворий ще міцний і має більше шансів успішно перенести післяопераційний період.
Однак, якщо технічні аспекти пересадки вже не викликають великих труднощів, юридична та морально-психологічна сторона досі залишаються проблематичними. Моральні проблеми, безумовно, виникають у будь-якій професійній діяльності. Однак, важко знайти іншу область, в якій вони були б настільки драматичними та складними як у медицині. Основна проблема будь-якої трансплантології впирається у донорство. Девіз трансплантології звучить оптимістично і стверджуюче: "Йдучи з цього життя, не забирай із собою органи. Вони потрібні нам тут". Однак гладко все це виглядає лише на папері.
Проте проти пересадки органів як такої ніхто не заперечує. Найбільше питань навколовилученняорганів. Вирішення питання встановлення самого факту смерті, що дозволяє зробити вилучення органів, вийшло за рамки медичної проблеми та викликало найсуперечливіші погляди в суспільстві.
Розвиток біоетики в Україні йде за різними напрямками. Серед них основним є законодавче регулювання біомедичних досліджень, визначення моменту смерті, межі життєпідтримуючого лікування безнадійно хворих тощо. У кінці 80-х років в умовах бурхливого розвитку медико-біологічних наук та небезпеки негативних наслідків їх практичного застосування Рада Європи ухвалила рішення про створення відповідногозагальноєвропейського документа У 1993 р. Генеральна асамблея Ради Європи ухвалила Конвенцію із захисту прав та гідності людини у зв'язку із застосуванням біології та медицини. Наразі до цієї конвенції приєдналася більшість європейських країн.
Немедичний закон «Про поховання та похоронну справу» закріпив порядок волевиявлення особи на вилучення органів. На жаль, існуючу правову базу не можна назвати досконалою. Занепокоєність і тривогу викликає те, що правова наука та законодавча практика в галузі регулювання використання передових методів лікування поки що відстають від медичної науки та генної інженерії. До цього часу відсутні спеціальні нормативні акти, необхідні прийняття конкретних рішень на особливо складних, нестандартних ситуаціях. Такі акти узаконили б правила, які існують де-факто.
Потенційним донором є хворий із ізольованою тяжкою черепно-мозковою травмою чи іншими ушкодженнями мозку за умови, що інші органи - у безпеці. Життєво важливі органи – нирки, печінка, серце, можна пересаджувати лише від такого донора, серце якого ще б'ється, але поставлено діагноз «Смерть мозку».
На відміну більшості країн світу в нас діє презумпція згоди на вилучення органів прокуратури та тканин, тобто. Закон передбачає, що Ви вже дали згоду на вилучення ваших органів у разі передчасної смерті. Принцип презумпції згоди, покладений в основу закону України «Про трансплантацію органів та (або) тканин людини» – це чергова спроба знецінити ідею "благу", підкоривши її панування "приватного інтересу". Результатом такої трансформації є зведення юридичного принципу презумпції згоди на нову моральну норму. Вилучення органів та (або) тканин у трупа не допускається, якщоустанова охорони здоров'я на момент вилучення повідомлено про те, що за життя дана особа або її близькі родичі або законний представник заявили про свою незгоду на вилучення його органів та (або) тканин після смерті для трансплантації реципієнту. Іншими словами, цей принцип допускає взяття тканин і органів у трупа, якщо померла людина, або її родичі, не висловили на це своєї незгоди. За витонченим законодавчим формулюванням стоїть насправді дуже проста річ: згоди немає, але паркан все одно проводитиметься, тоді як вона передбачається. Але в цій ситуації важливо припустити і незгоду. А та чи інша дія над людиною всупереч її волі називається насильством. Очевидно, що вилучення за принципом презумпції згоди здійснюється всупереч волі померлого. З огляду на це, дуже проблематично виглядає думка, що цей принцип є єдино вірним для розвиненого суспільства.
У США, Німеччині, Канаді, Франції, Італії законодавчо діє протилежний принцип - "випитаної згоди", що означає, що без юридично оформленої згоди кожної людини на використання її органів і тканин лікар не має права виробляти вилучення, як би і хто б не був у цьому зацікавлений.
Наше суспільство, певне, ще готове повністю прийняти правила поінформованої згоди, особливо у письмовій формах. Важко уявити собі ситуацію, в якій хворий, що вмирає, дає письмову згоду на вилучення у нього того чи іншого органу з метою трансплантації.
Чинним законодавством чітко окреслені органи людини – об'єкти трансплантації. Однак, у трупів найчастіше беруть все: рогівку очей, залози внутрішньої секреції, шкіру, кісткові тканини та багато іншого. Фактично дані діїможуть розглядатися як неправомірні.
За українським законодавством живим донором може виступати тільки родич реципієнта, і купівля-продаж органів заборонена. Але всім ясно, що нинішня система безплатного донорства не діє. Замість того, щоб повертатися до цієї проблеми спиною, віддавати її в жертву безконтрольному підприємництву, лікарі та юристи мають знайти кошти, як цей ринок легалізувати та контролювати. Якщо ми дозволяємо віддати людині нирку безкоштовно, чому не дозволити зробити те саме за гроші? Чому не винагородити самого донора?
Однак, було б глибоким оманою зводити всі проблеми взаємовідносини лікаря, пацієнта та суспільства до законів, до адміністративного та кримінального права. Як зазначив наш чудовий філософ В. Ільїн, "право не повинно бути відірвано від духовного життя суспільства, воно має спиратися на норми моралі та справедливості". Ось чому так важливо етичне та моральне виховання суспільства, розумне співвідношення моралі, совісті, справедливості, тобто власне етики та права.
Біоетика від початку свого виникнення відчуває величезний вплив інститутів права. Це вже у тому, що біоетика орієнтується передусім прийняття рішень у тих ситуаціях, коли існують моральні колізії, проблеми, труднощі. Фундаментальні засади біоетики - автономність індивіда, свобода волі та вибору, поінформована згода. І водночас біоетика стала формою критичної самосвідомості професійної спільноти медиків, усвідомлення ними тих загроз, які, пов'язані з професійною владою медиків, що традиційно передбачає право розпоряджатися тілами пацієнтів, безумовно переслідуючи благо іншого, проте мало цікавлячись думкою конкретногоіншого щодо змісту цього блага. Проблематично вже розширення дії спеціальних знань — їхнє перенесення з технічної галузі до галузі моральних рекомендацій. Грандіозні зміни, що відбулися у технологічному переозброєнні сучасної медицини, знявши багато технічних перепон, небаченим чином загострили моральні проблеми, які постають перед лікарем, родичами хворих, перед медичним персоналом. Чи існують межі та які вони у підтримці життя смертельно хворої людини?
українську етичну думку можна назвати етикою життя. Якщо підбити підсумки розгляду етичних концепцій, розвинених в українській думці, то у всіх їхніх варіантах — від релігійних до натуралістичних — можна спостерігати прагнення подолати розрив моральності та життя, вкоренити етику в житті та вивести з моральних засад і право.
Важливу роль розвитку біоетики має зіграти створення етичних комітетів. Практично всі міжнародні організації – ЮНЕСКО, Всесвітня організація охорони здоров'я, Всесвітня медична асоціація, Рада Європи – мають у своєму складі комітети чи комісії, які постійно займаються цими проблемами. Створено український національний комітет з біоетики. Лікарські та сестринські громадські об'єднання ухвалили Кодекс лікарської етики (1997), Етичний кодекс українського лікаря (1997), кодекси медичної сестри, фармацевтичного працівника.
У зазначених вище умовах розвивається трансплантологія й у Саратовській області. В даний час, закладом охорони здоров'я, якому МОЗ України дозволяється здійснювати трансплантацію органів на рівні області та Поволзького регіону є Саратовська обласна клінічна лікарня.
Сама ж історія трансплантації нирки у Саратові розпочалася з 1977 року, колиу клініці госпітальної хірургії під керівництвом професора Г.Н.Захарової було організовано відділення гемодіалізу та пересадки нирки. Дозвіл на трансплантацію було затверджено наказом МОЗ СРСР від 1977 року №1010. 1993 року наказом МОЗ України відділенню трансплантації нирок м.Саратова надано статусу міжтериторіального центру пересадки нирки з регіоном обслуговування — Поволжя. Загалом за цей період виконано 272 трансплантації нирки від живого спорідненого та кадаверного донорів. Відділення має в своєму розпорядженні досвід пересадки нирки від живого родинного донора — 108 операцій. Це один із найбільш значущих досвідів подібних трансплантацій нирки в Україні. Вперше в Радянському Союзі тут було застосовано методику підготовки реципієнта до трансплантації нирки донорспецифічними гемотрансфузіями, яка помітно покращила результати трансплантації нирки. Захищено одну докторську та дві кандидатські дисертації, присвячені застосуванню донорспецифічних трансфузій та лейкотромботрансфузій у потенційного реципієнта, особливості хірургічної техніки при пересадці нирки від живого спорідненого донора.
У зв'язку із закінченням будівництва нової будівлі обласної клінічної лікарні, де було організовано нефрологічне відділення на 60 ліжок, відділення гемодіалізу на 18 діалізних місць та складним фінансовим становищем міської лікарні швидкої медичної допомоги, на базі якої функціонувало відділення трансплантації, у 1998 році було прийнято рішення про переведення центру пересадки нирки на базу обласної клінічної лікарні. Тоді ж було організовано обласний уронефрологічний центр.
Біля самої обласної лікарні двічі виникали ситуації, коли доводилося пояснювати органи прокуратури за фактами вилучення органів для трансплантації.
Другийпроблемою, яка стримує розвиток трансплантації нирки, є недостатня потужність гемодіалізної служби, представленої 13 апаратами Фрезеніус, що обмежує кількість хворих, які перебувають у листку очікування. Цей факт ускладнює підбір пар донор – реципієнт та негативно впливає на віддалені результати трансплантації. Цю проблему можна вирішити або відкриттям нових центрів діалізу (міська лікарня м. Саратова, великі районні центри Енгельс, Балаково, Вольськ, Балашов), або впровадженням лікування постійним перитонеальним діалізом. Наразі підготовлено персонал та проведено підготовчу роботу щодо впровадження перитонеального діалізу в діяльність обласної клінічної лікарні.
Ще одним моментом, що негативно впливає на розвиток трансплантації, є зростання захворюваності на гепатити B і C хворих, які можуть бути підданими операції трансплантації і на результатах цього втручання.
Певну проблему представляє і фінансове забезпечення післяопераційного періоду, насамперед імуносупресивної терапії. На клінічний ефект сандімуна величезне значення надає концентрація його в сироватці крові, що неможливо забезпечити без належного визначення його вмісту в крові хворих, для чого необхідна регулярна радіоімунне визначення концентрації сандімуну. В даний час радіоізотопні лабораторії, що є в місті, не виробляють даний вид дослідження.
Ситуація, що склалася, далеко не є безвихідною. Найбільш раціональним є об'єднання зусиль регіонів у забезпеченні розвитку трансплантології на базі існуючих центрів високоспеціалізованої допомоги. Відділення пересадки нирки ОКБ м. Саратова має помітний клінічний досвід і за певних організаційних рішень, а такожприведення нормативної бази служби на зрозумілий всім учасників процесу (організаторів, лікарів, пацієнтів, їх родичів) стан питання, може протягом року виконувати 45 – 50 операцій пересадки нирки.