Акушерство - Маловоддя, багатоводдя

Маловоддя (oligohydramnion) - зменшення кількості навколоплідних вод до 500 мл і менше, пов'язане з порушенням процесів їх секреції та резорбції. Повну відсутність навколоплідних вод називаютьагідрамніоном. Число випадків маловоддя широко варіює (0,3-0,4% всіх пологів), але при вроджених вадах розвитку відзначається в 10 разів частіше. Сучасні дані, засновані на результатах ультразвукового обстеження жінок протягом ІІ та ІІІ триместрів вагітності, свідчать про його більш часту діагностику.

При аналізі перебігу вагітності, пологів та раннього неонатального періоду у жінок з маловоддям, що виник на тлі різних захворювань, виявлено низку важких ускладнень. Вкрай несприятлива прогностична ознака - виражене маловоддя у II триместрі вагітності. При маловодді в термін 18-26 тижнів відбуваються переривання вагітності, антенатальна загибель плода або новонародженого в перші дні життя. Існує чітка залежність між маловоддям та частотою вроджених вад розвитку плода, внутрішньоутробною затримкою його зростання та перинатальною смертністю. Найбільш часто маловоддя поєднується з такими вадами розвитку, як двостороння агенезія нирок, двостороння полікістозна дисплазія нирок, синдром Поттера 1-го та 2-го типів.

При олігогідрамніоні високий ризик компресії пуповини та внутрішньоутробної загибелі плода. У вагітних із маловоддям зростає небезпека внутрішньоутробного інфікування плода. При різко вираженому маловодді між шкірою плода і амніоном утворюються зрощення, які в міру зростання плода набувають характеру тяжів і ниток (симонартові зв'язки). Іноді тяжі обвивають частини плода та пуповину, викликаючи спотворення та ампутацію кінцівок або пальців плода.

Зменшення кількості навколопліднихвод призводить до підвищення травматизму плода під час пологів: кефалогематому (див. рис.) діагностують у 44,4 % випадків, порушення гемоліквородинаміки – у 13,1 %.

Малюнок:Кефалогематома

При маловодіях часто розвивається первинна слабкість родової діяльності (9,6 %), що пов'язано з утворенням плоского плодового міхура та порушенням процесів ретракції та дистракції м'язових волокон шийки матки, частіше спостерігається передчасне відшарування плаценти. Значно зростає частота (4%) кровотеч внаслідок наявності залишків плодових оболонок та плацентарної тканини в порожнині матки, у зв'язку з чим потрібне виконання таких оперативних втручань, як ручне та інструментальне обстеження матки. При зменшенні обсягу навколоплідних вод зростає частота розривів шийки матки.

Тяжкий перебіг основного захворювання матері, на тлі якого зазвичай розвивається маловоддя, неправильне положення плода (частота тазових передлежань плода досягає 13%), внутрішньоутробна затримка росту плода призводять до збільшення частоти виконання операцій кесаревого розтину до 42,7%. При маловодії збільшується кількість випадків накладання акушерських щипців (до 16,3%). Причинами більш частого виконання оперативних втручань у вагітних при маловодій є внутрішньоутробна гіпоксія плода та вторинна слабкість пологової діяльності.

Серед можливих причин маловоддя можна виділити такі:

гестоз;
гіпертонічна хвороба у матері, причому частота розвитку маловоддя та ступінь його вираженості залежать від тривалості перебігу судинної патології та ступеня її компенсації;
інфекційно-запальні захворювання матері (як причина маловоддя, 40%);
запальні захворювання жіночої статевої сфери (34%);
недостатнявироблення навколоплідних вод при органічних ураженнях видільної системи плода, обструктивних уропатіях, порушення функції нирок внаслідок зниження кількості первинної сечі плода;
порушення обмінних процесів в організмі вагітної (ожиріння ІІІ ступеня);
фетоплацентарна недостатність.

Механізм розвитку олігогідрамніону при хронічній гіпоксії плода до кінця не вивчений, але, можливо, відбувається індукований кисневою недостатністю рефлекторний перерозподіл кровотоку з переважним шунтуванням крові в життєво важливі органи (мозок, серце, надниркові залози), минаючи легені та нирки, які є рідини наприкінці вагітності.

Зменшення навколоплідної рідини при кисневій недостатності плода відбувається в середньому протягом 9-11 днів. Цим і пояснюється той факт, що при гнобленні регульованих ЦНС біофізичних характеристик плода кількість навколоплідних вод деякий час залишається нормальним. За відсутності лікування та своєчасного розродження загибель цих плодів внаслідок гіпоксії нерідко відбувається раніше, ніж розвивається маловоддя.

Патогенез маловоддя вивчений недостатньо. Прийнято виділяти дві форми маловоддя: 1) ранню, обумовлену функціональною неспроможністю плодових оболонок, яку діагностують за допомогою ультразвукового дослідження у термін від 16 до 20 тижнів вагітності; 2) пізню, що виявляється зазвичай після 26 тижня вагітності, коли маловодие виникає внаслідок недостатньої функціональної активності плодових оболонок або порушень стану плода. Однак диференціальна діагностика раннього та пізнього маловоддя можлива лише за динамічного ультразвукового спостереження протягом вагітності. Крім цього,розрізняють первинне маловоддя (що розвивається при непорушених плодових оболонках) і вторинне, або травматичне, пов'язане з ушкодженням оболонок та поступовим закінченням навколоплідних вод (амніональна гідрорея). При цьому закінчення амніотичної рідини може бути незмінним або періодичним.

При маловодій у плодових оболонках виявлено різні структурні механізми порушення синтезу та резорбції навколоплідних вод (широкий некроз епітелію амніону та блокування транспорту води та сечовини у всіх шарах при запальному генезі маловоддя; атрофія та вогнищевий склероз децидуальної оболонки; порушений або патологічний розвиток ворсин плоду).

Ретроспективний аналіз вмісту гормонів та імуноглобулінів у навколоплідних водах свідчить про його зміну протягом вагітності і, отже, про залучення до патологічного процесу всіх шарів плодових оболонок, що беруть участь у синтезі хоріонічного гонадотропіну, пролактину, плацентарного лактогену та інших речовин, .

Діагностика маловоддя ґрунтується на клінічному спостереженні за перебігом вагітності. При відставанні висоти стояння дна матки та кола живота від нормативних показників для передбачуваного терміну вагітності та зниження рухової активності плода можна припустити зменшення обсягу навколоплідних вод. Матка при пальпації щільна, чітко визначаються частини плода та вислуховуються серцеві тони. При вагінальному дослідженні визначається млявий плодовий міхур, передні води практично відсутні, а плодові оболонки "натягнуті" на головці плода. Точніше визначення ступеня вираженості маловоддя можливе при ультразвуковому скануванні. Індекс амніотичної рідинипри вираженому маловоддя становить 0-5 см, при помірному маловоддя - 5,1-8 см.

До цього часу способів патогенетичної корекції маловоддя немає.

Ведення вагітності та пологів багато в чому залежить від часу виникнення та ступеня вираженості маловоддя. Якщо маловоддя виникло або діагностовано при терміні вагітності до 28 тижнів, показано комплексне обстеження (гормональне, біохімічне, ультразвукове) для визначення стану плода. У разі виявлення вад розвитку плода вагітність переривають за медичними показаннями. У разі виявлення маловоддя на початкуIII триместру вагітності у поєднанні з внутрішньоутробною затримкою росту плода результат вагітності є проблематичним. Медикаментозна терапія щодо затримки зростання плоду ефективна у 73% вагітних з нормальним обсягом навколоплідних вод і лише у 12,1% з маловоддям. У зв'язку з цим при маловодій, що особливо поєднується з внутрішньоутробною затримкою росту плода, після 32-33 тижнів показано дострокове розродження. При маловодій, що розвинувся вIII триместрі вагітності, відсутність порушень росту і стану плода і при правильному веденні вагітної можливий результат пологів. У разі виявлення маловоддя в процесі пологів (плоский плодовий міхур) необхідно зробити розтин міхура на початку першого періоду пологів або відразу після його виявлення.

Багатоводдя

Патогенез багатоводдя різний. Однією з причин виникнення є порушення функції амніону — надмірна продукція навколоплідних вод амніотичним епітелієм і затримка їх виведення. Припускають, що в цьому випадку мають значення інфекційні, у тому числі вірусні захворювання у вагітних (сифіліс, хламідіоз, мікоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, ГРВІ). Причиноювиникнення багатоводдя при пороках розвитку є порушення або відсутність основного механізму, що регулює кількість навколоплідних вод і тим самим запобігає багатоводдя, - заковтування амніотичної рідини плодом. Найчастіше при багатоводді зустрічаються вроджені вади розвитку центральної нервової системи та шлунково-кишкового тракту плода.

Розрізняють хронічне та гостре багатоводдя.Хронічне багатоводдя розвивається поступово, і вагітна, як правило, адаптується до цього стану, не відчуваючи дискомфорту від збільшення матки.гостре багатоводдя виникає швидко, і скарги вагітної більш виражені. Як правило, гостре багатоводдя розвивається в більш ранні терміни вагітності (16-20 тижнів). На відміну від гострого багатоводдя при хронічному внутрішньоматковому тиску не перевищує норму.

Клінічна картина багатоводдя характеризується значним збільшенням матки: висота стояння дна матки та коло живота значно перевищують такі при передбачуваному терміні вагітності. Матка напружена, тугоеластична консистенція, при обмацуванні її визначається флюктуація. Для виявлення флюктуації лікар поміщає долоню руки з одного боку матки, а з протилежною середнім пальцем іншої руки здійснює поштовхоподібні рухи. Якщо є флюктуація (багатоводдя), то долоня відчуває ці поштовхи. Частини плода важко прощупуються, при пальпації плід легко змінює своє положення, передлежна частина розташована високо над входом в таз. Серцеві тони плоду глухі, погано прослуховуються. Може спостерігатись надмірна рухова активність плода. Під час пологів при вагінальному дослідженні визначається напружений плодовий міхур незалежно від сутичок.

Важливе значення у діагностиці багатоводдя має ультразвукове дослідження.Для багатоводдя характерна наявність великих ехонегативних просторів у порожнині матки: при легкому ступені багатоводдя величина вертикальної кишені становить 8-11 см, при середньому ступені - 12-15 см, при вираженому багатоводді цей показник досягає 16 см і більше. При встановленому діагнозі багатоводдя необхідно виключити можливі вади розвитку плода.

Найчастішим ускладненням вагітності при багатоводді є невиношування. При хронічній легкій формі багатоводдя вагітність протікає сприятливо і здебільшого пологи відбуваються вчасно. При вираженому багатоводді нерідко настають передчасні пологи, іноді виникає необхідність штучного переривання вагітності у зв'язку з наростаючим порушенням кровообігу та дихання у вагітної. Нерідким ускладненням вагітності при багатоводді є несвоєчасне вилив навколоплідних вод, яке може спричинити випадання пуповини і дрібних частин плода, бути причиною передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. При сильно вираженому багатоводді у вагітних у положенні лежачи на спині частіше спостерігається синдром здавлення нижньої порожнистої вени.

Лікування. Вагітні з діагностованим багатоводдям підлягають госпіталізації та ретельному обстеженню з метою виявлення причини його виникнення (наявність хронічної інфекції, вад розвитку плоду, цукрового діабету, ізосенсибілізації за резус-фактором та ін.). Вид лікування багатоводдя залежить від виявленої патології. При виявленні вад розвитку плода, несумісних із життям, роблять переривання вагітності незалежно від терміну.

Паралельно з проведеною патогенетично обґрунтованою терапією іноді (особливо при вираженому багатоводді) вдаються доамніоцентезу з виведенням частини амніотичноїрідини (ефективність такого втручання досить низька), лікування антибіотиками. Є повідомлення про лікування багатоводдя індометацином (1,5-3 мг на добу), хоча при цьому існує потенційна небезпека передчасного закриття артеріальної протоки у плода.

Пологи при багатоводді нерідко бувають ускладненими. Часто спостерігається слабкість пологової діяльності, що пов'язано з перерозтягуванням матки, зниженням її збудливості та скорочувальної здатності. Перебіг пологів може бути затяжним. З урахуванням того, що під час виливу навколоплідних вод нерідко спостерігаються випадання пуповини (див. мал.) або дрібних частин плода, відшарування плаценти, амніотомію необхідно проводити дуже обережно і амніотичну рідину випускати повільно, затримуючи її потік "напіврукою", введеної у піхву. Малюнок:Випадання пуповини під час пологів

Для профілактики гіпотонічної кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періодах необхідно вводити метилергометрин або окситоцин.