Акушерство та гінекологія - Досвід операцій лапароскопічним доступом у пацієнток з пухлинами та
І.Б.Манухін, М.М.Висоцький, Г.Б.Селіванова, О.В.Мананнікова
Кафедра акушерства та гінекології лікувального факультету ММСМ (зав. кафедрою – проф. І.Б. Манухін)
Тактика ведення пацієнток із пухлинами яєчників залишається актуальною проблемою вітчизняної гінекології. Вважають [1] , що пухлин яєчників припадає на частку 25% пухлин жіночих статевих органів, а рак яєчників робить вагомий внесок у показники смертності від них [2, 3] . У зв'язку з впровадженням у практику нових малоінвазивних методів хірургічного лікування виникли спірні моменти щодо можливості їх використання при доброякісних і особливо прикордонних та злоякісних пухлинах матки та придатків [4]. Так, В.І.Кулаков та Л.В.Адамян [5] вказували, що одним із основних дискусійних питань в оперативній гінекології є вибір хірургічного доступу при справжніх пухлинах яєчників.
Принципово дотримувалися спільної думки про переваги та безпеку біополярної коагуляції, проте при розсіченні мезосальпінксу, тонких, але васкуляризованих спайок широко використовували монополярні ножиці в режимі "коагуляція". Великі анатомічні структури (воронко-тазова зв'язка, маткові судини, круглі зв'язки та ін.) попередньо піддавалися біополярної коагуляції або прошивання, а потім перетинали ножицями без використання коагулятора. Розтин параметрія, відсепарування міхурово-маткової складки, зведення сечового міхура при гістеректомії здійснювали в режимі "гідравлічного препарування" за допомогою аспіратора-іригатора. Традиційно вилучення макропрепарату проводилося з лівої контрапектури після переходу з 6-міліметрового на11-міліметровий троакар. Великі препарати витягували через піхву. Зашивання кольпотомічного отвору, кукси піхви після екстирпації матки, перитонізацію здійснювали ручним швом. Вузли зав'язували інтракорпорально. Активно використовували препарат, що зшиває Endostitch (Auto Suture SI, USSC). Усі операції закінчували санацією черевної порожнини фізіологічним розчином (2 – 8 л). Дренування не проводили в жодної хворої.
Використовували апаратуру та інструменти фірм: Karl Storz, Valleylab, Auto Suture SI. Шовний матеріал Auto Suture SI (USSC).
В даний час однією з баз кафедри є Госпіталь ветеранів воєн N 2 Москви, що змусило нас звернути увагу на вік оперованих хворих. Так, у 1996 р. вік пацієнток коливався від 18 до 75 років (середній вік 30,1 року), у 1997 р. – 15-72 роки (29,4 роки), у 1998 р. – 16-75 років (27) ,2 роки). У 8 пацієнток до вступу до клініки було здійснено лапароскопічні операції. Лапаротомію перенесли 52 пацієнтки, причому більше одного черевосічення в анамнезі у 51 хворої. Апендектомії перенесли 19 жінок, розріз за Пфанненштилем був у 21 пацієнтки, а серединний розріз - у 13 хворих. Інтра- та післяопераційних ускладнень у цих пацієнток не було. Переходу на лапаротомію не було в жодному спостереженні. Більше того, у однієї пацієнтки, яка перенесла два черевосічення та ампутацію матки, під час другої операції відбулося поранення кишечника, і хірурги закінчили операцію лише видаленням пухлини. На лапароскопії вдалося виділити та видалити весь конгломерат, відокремивши сигмовидну кишку гострим шляхом під великим збільшенням. Морфологічне висновок: гідросальпінкс та проста серозна цистаденома.
Показаннями до операції служили: кісти яєчника у 97 пацієнток (при відсутності ефекту відгормональної терапії або розмірах більше 6 см у діаметрі), цистаденоми – у 52, ендометріоїдні кісти – у 27, тубооваріальні запальні утворення, а також диференціальна діагностика – у 21 пацієнтки. Операції у пацієнток з надвохвилинними ампутаціями та екстирпаціями матки без придатків в анемнезі виконані у 8 пацієнток.
Аналізуючи обсяги операцій, виявили, що відсоток резекції яєчників залишається стабільним, а кількість аднексектомій зменшується, тобто. є тенденція виконувати органозберігаючі операції. Так, було виконано 48 вилущувань кіст: у 1996 р. – 23 (32%), у 1997 р. – 15 (33%), у 1998 р. – 10 (22%); 45 резекцій яєчників: відповідно 11 (10%), 16 (15%) та 18 (40%); 63 аднексектомії: 35 (33%), 13 (41%), 15 (32%). За 4 міс 1998 8 аднексектомій були виконані пацієнткам у постменопаузі і були двосторонніми, оскільки характер екстрагенітальної патології у літніх пацієнток не дозволив розширити обсяг операції. При морфологічному дослідженні ці пухлини виявились доброякісними.
У 33 пацієнток з пухлинами яєчників були виконані різні симультантні операції: гістероскопія у 17, консервативні міомектомії у 10, операції з приводу трубно-перитонеальної безплідності у 8. Тривалість операцій наведена в таблиці.
Тривалість різних операцій на 1996 - 1998 гг.
| Вилущування кіст яєчників | 30 хв - 1 год 20 хв (46,3) | 15 хв - 1 год 13 хв (51,0) | 25 хв - 1 год 20 хв (27,2) |
| Резекція яєчників | 26 хв - 1 год 24 хв (48,1) | 32 хв - 1 год 58 хв (51,0) | 20 хв - . (42,1) |
| Аднексектомія | 50 хв - 2 год (58,0) | 20 хв - 1 год 05 хв (42,3) | 20 хв - 1 год 03хв (40,4) |
| Примітка: У дужках вказана медіана тривалості операцій (в хв). |
Середній час гістеректомії в 1998 р. становив 2 год 48 хв, проте слід врахувати, що у 2 пацієнток були виявлені виражені спайкові процеси і питання можливості виконання гістеректомії було вирішено після тривалих коливань.
Цікаво відзначити, що при виконанні "класичної" гістеректомії з повторенням послідовності лапаротомних дій середній час операції було в 2 - 3 рази більше, ніж при операції за методикою Bruhat-Wattiez, яку ми використовуємо останнім часом. Виконано 12 гістеректомій, час 1 год 10 хв – 2 год 30 хв; середня 1 год 50 хв.
У 1996 р. розміри віддалених препаратів до 5 см були у 39% хворих, 5-9 см - у 59% і більше 10 см - у 2%. У 1997 р. подібна закономірність збереглася: до 5 см – 44%, 5-9 см – 54%, понад 10 см – 2%. У 1998 р. розміри вилучених препаратів до 5 см були у 34%, 5-9 см - у 64%, а більше 10 см - також у 2% пацієнток.
Враховуючи дискусію щодо способу вилучення препарату пухлини яєчника після виконання оперативного прийому та питання абластики, ми підрахували кількість хворих з солідними пухлинами яєчників у нашій практиці. З 1996 по 1998 р. їх відсоток зменшився з 7 до 4, тоді як кількість солідно-кістозних становило відповідно 10, 14 та 13%, а кістозних пухлин – 83, 84 та 83%, тобто. залишалося стабільним. Двосторонні пухлини та пухлиноподібні процеси спостерігалися приблизно у чверті хворих (25, 22 та 21%), а інтралігаментарні пухлини – у 4, 9 та 8%.