Алергія харчова та інші стани, подібні до неї

З харчовою алергією нерідко пов'язують блювання, яке часто спостерігається у немовлят і дітей молодшого віку. При блюванні обов'язково уточнюють, чи вона не поєднується з іншими шлунково-кишковими порушеннями, наприклад метеоризмом або проносом. Найчастіша причина блювання і відрижка у грудних дітей - шлунково-стравохідний рефлюкс (табл. 14.4). Зазвичай він з'являється на першому місяці життя. У 80% дітей шлунково-стравохідний рефлюкс самостійно зникає до 1 року. При шлунково-стравохідному рефлюксі блювання виникає після їжі, пронос нехарактерний. На відміну від харчової алергії, заміна однієї поживної суміші іншу при цьому захворюванні неефективна.

Якщо блювання постійне, дитина погано додає у вазі, спостерігаються рецидивні пневмонії та періодичні апное, викликані аспірацією шлункового вмісту, необхідне ретельне обстеження. Ренттеноконтрастне дослідження стравоходу та шлунка дозволяє виявити шлунково-стравохідний рефлюкс та виключити стеноз воротаря. Відсутність рентгенологічних ознак шлунково-стравохідного рефлкжса не виключає його. При необхідності проводять стравохідну манометрію, тривалу реєстрацію рН стравоходу та оцінюють евакуаторну функцію шлунка за допомогою сцинтиграфії.

Лікування. Рекомендують годувати дитину часто, невеликими порціями (60-80 г кожні 3 год), класти її в ліжечко з піднятим головним кінцем. Призначають антацидні засоби, по 2-5 мл через 1 год після кожного годування, Н2-блокатори (для зменшення шлункової секреції та подразнення стравоходу) та метоклопрамід (для стимуляції моторики шлунка). Якщо консервативне лікування протягом 6 тижнів неефективне, розглядають питання про хірургічне втручання.

Пронос, як і блювання, також досить часто пов'язують із харчовою алергією і, не з'ясувавши причину, лікують за допомогою дієти. Таке лікування може призводити до виснаження, а при недостатності екзокринної функції підшлункової залози та ураження слизової оболонки кишечника - до посилення проносу. Дітям молодшого віку (особливо молодше 4 місяців) не слід призначати низькокалорійну дієту більш ніж на 48 год. При тривалому проносі та неможливості забезпечити достатню калорійність їжі необхідно ретельне обстеження. Диференціальна діагностика при проносі наведено у табл. 14.5.

Анамнез. При проносі у дітей звертають увагу на таке:

- Частота випорожнень, затримка розвитку, калорійність раціону.

- Зв'язок проносу із вживанням злаків.

- Стійке порушення випорожнень після гострих кишкових інфекцій.

- біль у животі, метеоризм.

- Умови життя дитини.

При фізикальному дослідженні оцінюють стан, вагу та зростання. Звертають увагу на стан підшкірної клітковини та м'язів, форму живота (добре видно у профіль у положенні стоячи), колір шкіри та волосся, форму пальців, наявність набряків.

Досліджують випорожнення, оскільки сам хворий може оцінювати їх необ'єктивно. При цьому звертають увагу на такі ознаки:

- Слизовий стілець характерний для кишкових інфекцій, колітів різної етіології, синдрому подразненої кишки, може зустрічатися і у здорових дітей.

- Виявлення в калі м'язових волокон або неперетравлених залишків овочів має малу діагностичну цінність.

- Дослідження калу на приховану кров.

- Мікроскопія мазків калу для виявлення Giardia lamblia, Cryptosporidium spp. , Entamoeba histolytica та інших найпростіших.

- Визначення концентрації хлору у поті. У дітей молодшого віку причиноювідсутності збільшення ваги і проносу може бути муковісцидоз, для якого характерно підвищення концентрації хлору в поті.

- Визначення жиру в калі проводять при стеатореї. Зазвичай визначають кількість жиру, виділеного зі стільцем за 72 год. Дослідження мазків калу – менш надійний спосіб діагностики стеатореї. У нормі за добу у дітей із випорожненням виділяється 5-10 г жиру, у дорослих - менше 5 г, що становить не більше 5-10% від кількості жиру, вжитого з їжею за час дослідження.

- Визначають відновлювальні моносахариди у рідкій частині калу. Вони з'являються у калі при дефіциті лактази (якщо до раціону хворого входить лактоза). Сахароза (присутня в соках і соєвих поживних сумішах) не є відновником, тому для визначення до рідкої частини калу додають рівний об'єм 0,1 Н розчину соляної кислоти. Потім ставлять реакцію на моносахариди, що відновлюють. Виявлення водню в повітрі, що видихається після вживання різних дисахаридів також свідчить про недостатність дисахаридаз.

- Біопсія дванадцятипалої кишки. У складних випадках буває необхідна біопсія дванадцятипалої кишки. Крім цього у вмісті дванадцятипалої кишки визначають активність панкреатичних ліпаз і трипсину, проводять мікроскопію мазків вмісту, пофарбованих за Грамом, та його посів для виключення інфекцій, викликаних Giardia lamblia та іншими найпростішими. У біоптатах можна виміряти активність дисахаридаз.

Диференціальна діагностика при проносі представлена у табл. 14.5. Слід пам'ятати, що стеаторея найчастіше спостерігається при муковісцидозі, целіакії та після перенесених кишкових інфекцій, а частий рідкий стілець – при гострих кишкових інфекціях, недостатності дисахаридаз та синдромі подразненої кишки.

Муковісцидоз виключаютьу всіх грудних дітей при стеатореї, проносі та недостатньому надбавленні у вазі. Симптоми ураження дихальних шляхів при цьому можуть бути відсутніми. Діагноз підтверджується щодо підвищеної концентрації хлору в поті .

Целіакія (глютенова ентеропатія) - захворювання, обумовлене непереносимістю глютена і що характеризується проносом та схудненням. Характерні морфологічні зміни слизової худої кишки. При виключенні з раціону продуктів, що містять глютен, настає поліпшення, яке підтверджується як клінічно, так і морфологічно. При проведенні масових досліджень визначають антитіла до ретикуліну та ендомізію у сироватці. При целіакії показано дотримання дієти безглютенової протягом усього життя. Безглютенову дієту не призначають до підтвердження діагнозу целіакії за допомогою біопсії худої кишки.

Стеаторея після перенесених кишкових інфекцій. Стеаторея може спостерігатися після вірусних кишкових інфекцій та, як правило, проходить самостійно. При тривалому проносі та схудненні призначають поживні суміші, що містять тригліцериди із середньоланцюжковими жирними кислотами.

Недостатність дисахаридаз також часто буває причиною рідкого рідкого випорожнення. Він може бути первинним та вторинним. Первинна недостатність дисахаридаз, насамперед лактази, найпоширеніший серед американських негрів, азіатів і вихідців із Середземномор'я. Вторинна недостатність дисахаридаз виникає після гострих кишкових інфекцій. Діагноз ставлять при виявленні моносахаридів, що відновлюють, в калі. Лікування зводиться до видалення з раціону цукру, який хворий не переносить.

Синдром подразненої кишки – досить часта причина проносу у дітей молодшого віку. Хоча причина цього синдрому невідома, він не супроводжується важкимиускладненнями та проходить самостійно до 3-4 років. Частота дефекацій коливається від 2 до 7 за добу (в середньому 4 рази на добу). Ретельно підібраний раціон дозволяє попередити порушення зростання дитини. Розвитку синдрому подразненої кишки часто передує надмірне вживання вуглеводів, наприклад, з фруктовими соками. Застосовувати елімінаційні дієти не рекомендується, оскільки вони можуть призводити до схуднення.

Непереносимість коров'ячого молока. У коров'ячому молоці містяться різні білки, найбільшу алергенність серед них має бета-лактоглобулін. Білки коров'ячого молока викликають алергічні реакції різних типів. Непереносимість коров'ячого молока внаслідок вторинної недостатності дисахаридаз може розвинутись після кишкової інфекції та нерідко буває стійкою. Пронос - постійна ознака непереносимості коров'ячого молока. У дітей також спостерігаються блювання та біль у животі, а у грудних дітей – кровотеча з прямої кишки. У немовляти, що перебуває на природному вигодовуванні, перелічені симптоми можуть виникнути, якщо коров'яче молоко вживає його матір. Вживання великих кількостей молока може призвести до стійкого ураження худої кишки, що призводить до втрати білка. Алергія до коров'ячого молока може бути також причиною синдрому Хейнера – рідкісного захворювання, що проявляється залізодефіцитною анемією, гемосидерозом легень та непереносимістю коров'ячого молока. Думки про роль коров'ячого молока у патогенезі кишкової кольки у немовлят суперечливі.