All-on-4 помилки клінічного підходу та шляхи їх вирішення (1774) - Імплантологія - Новини та статті з

Головна →
Новини та статті з стоматології →
Імплантологія →
All-on-4: помилки клінічного підходу та шляхи їх вирішення

З моменту своєї презентації в 2003 році концепція імплантологічного лікування All-on-4 («Все на чотири») (Nobel Biocare) вже встигла завоювати величезну популярність серед лікарів-стоматологів під час реабілітації пацієнтів із симптомами повної адентії. Висока поширеність методики обґрунтована як мінімум двома основними факторами: прогнозованістю успішних результатів лікування та економічною обґрунтованістю хірургічного алгоритму.

Суть техніки полягає в обов'язковому використанні 4 дентальних імплантатів, дистальні з яких навмисно встановлюють у нахиленому положенні під кутом до 45 градусів, після чого титанові опори відразу ж навантажують провізорними конструкціями. За даними літератури, успішність безпосередніх та довгострокових результатів лікування за концепцією All-on-4 перевищує 98%. Однак, хоча безліч досліджень і присвячено вивченню ефективності методики, а також різним варіантам її модифікації, але питання можливих ускладнень, які можуть виникнути при специфічному алгоритмі лікування, досі залишається недостатньо висвітленим як у наукових, так і клінічних публікаціях. Отже, метою цієї статті була демонстрація можливих ускладнень при імплементації протоколу лікування All-on-4, а також опис ефективних методів їх вирішення для досягнення успішного клінічного результату.

Ускладнення до початку хірургічного етапу лікування

Видалення зубів за допомогою відбитка

У багатьох пацієнтів перед початком імплантологічного лікуваннязуби, що залишилися, часто знаходяться в дуже жалюгідному стані. Через патологічну рухливість або захворювання пародонту, трапляється, що зуби «йдуть» разом з отриманим відбитком, тому після ретельного огляду лікар повинен попередити пацієнта про можливу перспективу «ненавмисного видалення», щоб не шокувати ситуацією, що склалася (фото 1).

Фото 1. Ортопантомограма пацієнта з ознаками складної пародонтальної поразки – потенційного кандидата на імплантацію з техніки «Все-на-чотирьох».

Ускладнення під час виконання оперативного втручання

Травмування артерії під час сепарації слизово-ясенного клаптя

Після виконання місцевої анестезії, згідно з протоколом All-on-4®, лікар повинен провести сепарацію повного слизово-ясенного клаптя. Враховуючи, що анатомія судинних структур є досить мінливою, в ході даної маніпуляції легко спровокувати травму, наприклад, великої піднебінної або під'язикової артерій, що, у свою чергу, призведе до надмірної кровотечі, обмежуючи видимість робочого поля та збільшуючи ризик виникнення наступних.

Початкове лікування в подібних випадках складається зі введення місцевого анестетика з концентрацією епінефрину щонайменше 1:100000, що завдяки судинозвужувальному ефекту препарату допомагає зупинити кровотечу. Якщо подібний підхід виявився неефективним, можна використовувати електрохірургічний коагулятор або лазер з опцією коагуляції. Зрештою, можна провести ушивання рани дистальніше за ділянку кровотечі (фото 2).

Фото 2. Перев'язка гілки під'язикової артерії за допомогою хромованих ниток 4-0.

Оголення нерва

Фото 3. КЛКТ-зріз: хрестальна позиція нижньогоальвеолярного нерва (на перетині жовтих ліній), що сформувалася внаслідок вторинної резорбції кісткової тканини. Редукція кісткової тканини на даній ділянці може спровокувати пошкодження нерва.

Розширення обсягу пневматизованої гайморової пазухи

Після втрати зубів у задніх ділянках верхньої щелепи часто відбувається так званий процес пневматизації гайморової пазухи, обсяг якої при цьому може виходити за межі рівня очікуваної горизонтальної площини, необхідного для реалізації підходу «Все-на-чотирьох» (фото 4).

Фото 4. Розширення гайморової пазухи за горизонтальну поверхню кісткової редукції (жовта лінія).

Фото 5. Відслонення мембрани Шнайдера під час проведення горизонтальної редукції кісткової тканини.

Фото 6. Піднімання мембрани Шнайдера за допомогою кюрети.

Фото 7. Вид гребеня після підняття мембрани Шнайдера, горизонтальної редукції кісткової тканини та встановлення імплантату.

Фото 8. Ортопантомограма пацієнта, зображеного на фото 5-7.

Кровотеча з поживних канальців кістки

Фото 9. Редукція кісткового гребеня нижньої щелепи перед проведенням імплантації.

Фото 10. Використання інструменту Вудсона для конденсації кістки при кровотечі з живильного канальця.

Додатковий ментальний отвір

За даними літератури, частота наявності додаткових ментальних отворів коливається в діапазоні 2,7-13% (фото 11). Дані анатомічні утворення значно ускладнюють процедуру імплантації за протоколом «Все-на-4», оскільки топографія отвору підборіддя є своєрідним орієнтиром для визначення позиції установки імплантатів удистальних відділах щелепи (фото 12).

Фото 11. Наявність додаткового отвору ментального.

Фото 12. КЛКТ-вид додаткового отвору ментального.

Через наявність додаткового ментального отвору лікарям часто доводиться встановлювати внутрішньокісткові опори більш мезіальної позиції, тим самим зменшуючи параметр передньо-задньої довжини протеза з опорою на 4 імплантати. У випадках, коли додатковий підборіддя розташований вище основного, лікар також обмежується в можливостях проведення редукції кісткової тканини, що підвищує ризик можливого перелому протетичної супраконструкції. Тому для верифікації подібних анатомічних варіацій перед початком імплантації пацієнту обов'язково потрібно проводити конусно-променеву комп'ютерну томографію (КЛКТ), яка допоможе виявити всі ментальні отвори на етапі планування втручання (фото 13).

Фото 13. Ментальний отвір є своєрідним орієнтиром визначення нахилу імплантатів в дистальних ділянках.

Хоча, згідно з даними літератури, навіть ретельний аналіз КТ-знімків не забезпечує умов для стовідсоткової ідентифікації всіх отворів підборіддя, тому лікарю слід завжди зберігати величезну обережність при сепарації клаптів в області імплантаційного ложа для попередження можливих пошкоджень нерва.

Ушкодження під'язикової артерії в передній області нижньої щелепи

Неадекватна щільність кісткової тканини

Фото 14. Вид дентальних імплантатів, що додатково зафіксовані в області кортикальної пластинки нижнього краю щелепи.

Фото 15. КЛКТ-зріз: фіксація імплантату в ділянці щільної кортикальної пластинки нижнього краю нижньої щелепи.

Видалення дентальних імплантатів

Фото 16. Ортопантомограма пацієнта на початок лікування: наявність колишніх імплантатів, потребують видалення; Імплантати в правому нижньому квадранті знаходяться надто близько до нижнього альвеолярного нерва.

Фото 17. Вигляд того ж таки пацієнта після реалізації протоколу «Все-на-4».

Як правило, діаметр імплантатів, що видаляються, і імплантатів, що підходять для установки в майбутньому, – аналогічний. Видалення, звичайно, краще проводити інструментом зворотного торка (фото 18), оскільки при цьому вдається зберегти максимальну кількість кістки, забезпечуючи умови для встановлення аналогічного імплантату. Якщо ж видалити імплантат вищеописаним чином не вдається, тоді не обійтися без трепанаційного втручання. Подібна процедура загрожує значною втратою навколишнього об'єму кістки, що обмежує негайну установку імплантату, що вимагає, з його негайним навантаженням провізорним протезом. Автор рекомендує видаляти більшість імплантатів саме інструментом зворотного торка, а при виконанні трепанації проводити установку більш широких та довгих опорних інтраосальних.

Фото 18. Використання пристрою зворотного торка видалення імплантатів.

Післяопераційні ускладнення

Перелом тимчасових конструкцій

За адекватної реалізації протоколу «Все-на-4» післяопераційні ускладнення виникають досить рідко. Найбільш поширеним із них, згідно з даними літератури, є переломи провізорних реставрацій, які виникають із частотою від 4,17% до 41% випадків. Подібні ускладнення досить серйозні, оскільки обмежують стабілізацію протетичної дуги, а також провокують неправильний розподіл діючих напруг. Дляпацієнтів переломи провізорних реставрацій загрожують ще й тим, що вони порушують функцію нормального пережовування їжі, не кажучи вже про компрометацію естетичних параметрів. Причиною переломів супраконструкцій є недостатній обсяг редукції кісткової тканини, помилки під час виготовлення протезів, а також фіксація неправильного положення прикусу. У деяких випадках переломи можуть виникнути через тривале функціонування акрилових та поліметилметакрилатних матеріалів під впливом сильних оклюзійних навантажень.

Фото 19. Армований провізорний протез.

Фото 20. Остаточний вид провізорної реставрації з опорою на 4 імплантати.

Висновки

Хоча підхід до стоматологічної реабілітації пацієнтів з повною адентією за протоколом «Все-на-4» і забезпечує одні з найвищих показників успішності, але слід пам'ятати, що даний метод також є одним із найскладніших для реалізації та загрожує своїми специфічними ускладненнями. Але при ретельному плануванні та розумінні природи подібних ускладнень, а також при виконанні всіх заходів з метою їх попередження лікарі можуть сміливо гарантувати високу ефективність протетичної реабілітації пацієнтів з опорою всього на чотирьох дентальних імплантатах.

Автор: Dan Holtzclaw, DDS, MS (Остін, Техас, США)