Амбліопія у дітей та дорослих – причини, діагностика та лікування

Термін "амбліопія" часто вживають у дослівному перекладі з грецької, - "ледаче око", - оскільки він лаконічно відображає суть патологічного механізму. Око, яке з будь-яких причин не може повною мірою виконувати свої функції, бере на себе все менше навантаження і, відповідно, втрачає значення як орган зору. Центральна нервова система сприймає таке око як перешкоду та поступово виключає його з процесу створення зорового образу.

При цьому грубих органічних уражень або пошкоджень у гірше бачить (і тому «ледачому») оку може і не бути, проте зір прогресивно погіршується, знижується чутливість до світла, кольору та контрасту, все менш чітко і швидко спрацьовує автофокусування-акомодація. Розвивається амбліопія, як правило, саме на одному оці, хоча в деяких складних випадках «лінуються» обидва ока, – і ні окулярами, ні контактними лінзами такий стан не скоригувати. Потрібне спеціальне лікування, і тут вирішальним чинником стає своєчасність.

У дитячому віці амбліопія може розвиватися через неможливість формування повноцінного бінокулярного зору - наприклад, при косоокості або неоднакових параметрах рефракції (заломлення світла) у правому та лівому оці. Запас часу, коли офтальмологічна допомога є ефективною, досить великий: відомі випадки успішного лікування амбліопії в зрілому і навіть похилому віці. Однак з кожним втраченим роком зростає тривалість і необхідна інтенсивність терапевтичного курсу, а ймовірність повного лікування або кардинального поліпшення відповідно знижується.

Причини розвитку амбліопії

До найпоширеніших причин амбліопії відносяться:

косоокість у дітей до 5-8 років;
короткозорість абодалекозорість у високому ступені;
дефіцит одержуваних оком візуальних сигналів.

Встановлено також численні фактори ризику, що тією чи іншою мірою провокують розвиток амбліопії:

передчасні пологи та/або недостатня вага новонародженого;
вроджені аномалії або ураження сітківки ока;
тяжка неврологічна патологія;
затримки та дефіцитарність психофізичного розвитку;
генетичний фактор (спадковість, обтяжена будь-якими офтальмологічними захворюваннями);
куріння, вживання спиртного та лікування деякими групами медикаментів під час вагітності також підвищує статистичну ймовірність формування у плоду косоокості та амбліопії.

Встановлено, що частота інвалідизації у зв'язку з повною сліпотою при амбліопії достовірно вища порівняно зі здоровою популяцією: це пояснюється, в основному, тим, що у випадку втрати зору на здоровому оці (наприклад, внаслідок травми або важкої інфекції, від чого протягом життя ніхто не застрахований) амбліопічне око вже не може компенсувати втрачені зорові функції.

Крім того, наявність амбліопії різко звужує коло доступних професій і сфер діяльності: автоматично та беззастережно виключаються спеціальності (навіть якщо людина професійно придатна до них за іншими психологічними та фізіологічними характеристиками), що вимагають стовідсоткового стереоскопічного зору, стійкого та гнучкого зорового уваги, гарної візуально координації.

Типова для амбліопії клінічна картина включає такі скарги:

нечіткий, «поганий» зір на одному, рідше на обох очах;
утруднене та спотворене сприйняття перспективи, глибини простору, тривимірних пропорційнавколишніх об'єктів, відстаней до них;
у дитячому віці – відчутні труднощі з навчанням та засвоєнням нового матеріалу, особливо якщо він потребує якісного зорового сприйняття;
за наявності косоокості – неконтрольоване відхилення ока, що косить, від об'єкта, на який зусиллям волі спрямовується погляд, а також двоїння при бінокулярному погляді, що зникає, якщо прикрити око, що косить.

Слід наголосити, що амбліопія в дитячому віці може серйозно, а іноді й незворотно позначитися на процесах загального розвитку та навчання дитини. Згідно зі статистичними даними, майже у третини таких пацієнтів виявляються порушення зорового сприйняття та проблеми з навчанням, причому частота та вираженість таких симптомів суттєво знижується при ранньому офтальмологічному втручанні та призначенні оптичної корекції у віці до 4 років.

Амбліопія одного ока зазвичай не так згубно позначається на загальному стані зорової системи, оскільки здорове (або відносно здорове) око несе основне навантаження щодо формування візуального потоку в мозкові аналітичні зони.

Діагностика

Раннє початок лікування амбліопії має на увазі, природно, своєчасну її діагностику. Тому планові огляди дитячим офтальмологом необхідні та обов'язкові. Перша консультація, покликана виключити деприваційну амбліопію (тобто зумовлену нестачею зорових подразників), повинна проводитися не пізніше 5-6-тижневого віку; протягом першого року життя має бути докладно досліджено функціональний стан та рефракційні характеристики зорової системи. Якщо ж дитина потрапляє до групи ризику (наприклад, за офтальмологічною спадковістю), її беруть на облік із регулярними, – не рідше ніж один раз на рік, –контрольними оглядами.

Московський офтальмологічний центр має у своєму розпорядженні всю необхідну сучасну апаратуру провідних світових виробників для обстеження очей у дітей та дорослих. Досвідчені фахівці швидко виявлять причину розвитку амбліопії та призначать ефективне лікування. Обстеження включає стандартний офтальмоскопічний візуальний огляд за допомогою дзеркальця-рефрактора, візометрію - точне вимірювання гостроти зору на кожному оці, оцінку рухливості та узгодженості очних яблук, здатність до фузії (утворення цілісного стереоскопічного образу з двох монокулярних очних сигналів) кришталика циліарним м'язом залежно від дистанції до об'єкта). У ряді випадків потрібне дослідження структур очного дна та інші, в т.ч. суміжні з офтальмологією діагностичні процедури, наприклад, консультацію психоневролога, оскільки порушення зору іноді обумовлені не анатомічною, а неврологічною або психологічною патологією.

Лікування амбліопії

Терапевтична стратегія при амбліопії має мати етіопатогенетичний характер, тобто. визначатися причинами патологічного стану та бути спрямованою на усунення цих причин. Оцінюється виразність і тип амбліопії, як першочергову ставиться завдання відновлення здатності до бінокулярного тривимірного зору. Таке лікування називається плеоптичним; практично завжди воно виявляється досить тривалим, - рік-півтора і більше, - і носить тренінговий, навчальний, стимулюючий характер, що вимагає від пацієнта (або від батьків, якщо йдеться про дитину) неабиякого терпіння, цілеспрямованості та завзятості. Результат в абсолютній більшості випадків виправдовує витрачені зусилля, – особливо при своєчасному початку лікування та акуратномувиконання всіх лікарських розпоряджень.

Оптична корекція

Коригуюча оптика, будь то окуляри або контактні лінзи, повинна забезпечити кожному оку чітке фокусування світлового потоку, що надходить ззовні, в точності на сітківці (а не перед або за нею). Повністю скоригувати зір можливо і необхідно в багатьох випадках, - наприклад, коли збережена фузійна функція, але гострота зору правим і лівим оком неоднакова, або при рівномірній короткозорості/дальнозоркості легко (до 2 діоптрій).

Про переваги та недоліки різних оптичних пристосувань пишеться багато і часто. Так, контактні лінзи вважаються кращими при анізометропії або анізейконії (відповідність, відмінність гостроти зору і неоднаковість зображень на сітківці праворуч і ліворуч). Крім того, порівняно з окулярами вони практично непомітні та невагомі, мінімізують або повністю виключають оптичні спотворення в периферичному полі (так званий призматичний дисбаланс при різній оптичній силі скла в окулярах). З іншого боку, окуляри унеможливлюють прямий контакт з рогівкою і тому безпечні в плані алергічних реакцій, подразнень, інфекцій через недотримання санітарно-гігієнічних вимог. При необхідності часто змінювати оптичні параметри скла (наприклад, у міру поліпшення зору під час терапії) окуляри виявляються зручнішими та значно дешевшими. Нарешті, багатьом людям окуляри з правильно підібраною, в естетичному сенсі оправою просто йдуть.

Перелік плюсів та мінусів кожного вибору можна далеко розширити, однак у будь-якому випадку має бути вирішене головне завдання: надійне забезпечення бінокулярного зору.

Оклюзія

Штучне перекриття одного з двох каналів надходження візуальної інформації, абооклюзія, що з успіхом застосовується для лікування амбліопії протягом двох століть. На сьогоднішній день розроблені та практикуються різні модифікації методу: пряма оклюзія (закривається більш здорове око), зворотна (закривається гірше, що бачить), альтернуюча (обидва очі по черзі закриваються на якийсь період). Залежно від конкретної ситуації, відрізняється також тривалість штучної односторонньої «сліпоти»: оклюзія може бути постійною, частковою або мінімально необхідною.

Стандартною і найпоширенішою є методика, при якій блокується зір на більш збереженому і краще бачить оці, – в такій ситуації друге, амбліопічне око просто «вимушене працювати», щоб забезпечити орієнтування в просторі.

Однак оклюзія, при всій простоті та ефективності ідеї, пов'язана з певним ризиком побічних ефектів та небажаних наслідків:

погіршення зору на здоровому (але постійно оцлюдованому, закритому) оці – при недостатньому контролі за динамікою під час лікування;
розвиток або посилення косоокості;
поява ефекту двоїння;
косметичний та психологічний дискомфорт;
алергічна реакція на оклюдер, що прикріплюється до шкіри.

Важливим фактором є правильний вихід із режиму оклюзії: денна тривалість носіння окклюдера повинна знижуватися поступово, інакше замість лікування амбліопії можна досягти її рецидиву з ще більшою вираженістю.

Пеналізація

Цей метод можна вважати альтернативним розвитком оклюзійного підходу. Відмінність у цьому, що пеналізація передбачає повного закриття однієї з очей; натомість штучно викликається анізометропія – неоднаковість гостроти зору у двох очах. Досягається цей ефектабо спеціально підібраними оптичними параметрами очкових/контактних лінз, або краплями, що розширюють зіницю і блокують акомодацію (наприклад, розчин атропіну). Як і в попередній методиці, амбліопічне око ставиться в умови примусової активації і бере на себе частину зорового навантаження. Однак ризик погіршити зір на здоровому оці (одночасно з тренінгом хворого) в даному випадку значно нижчий, оскільки краще бачить око не виключається з зорового процесу повністю.

Активна зорова терапія (ортоптичне та диплоптичне лікування). Тут мають на увазі широка група методів, стимулюючих і зміцнюючих окорухові м'язи, центральну фіксацію погляду, стереоскопічне сприйняття, бінокулярне зір. З цією метою широко застосовуються апаратні тренажери (синоптофор та його аналоги), нестандартні окуляри (наприклад, призматичні), спеціалізоване програмне забезпечення та ін. Така терапія може бути як основною, так і додатковою — зокрема застосування апаратних тренажерів дозволяє приблизно вдвічі скоротити тривалість лікування оклюзією.

Певні успіхи досягнуто також у сфері медикаментозної стимуляції амбліопічного ока, проте результати цих досліджень поки що далекі від повного обґрунтування та реального впровадження.

Прогноз лікування амбліопії

Основними факторами, що впливають на терапевтичні перспективи при лікуванні амбліопії, є:

ступінь пунктуальності та сумлінності пацієнта при виконанні ним лікарських розпоряджень (як правило, довгострокових);
клінічні характеристики амбліопії (тип, виразність, занедбаність);
безпеку центральної фіксації погляду;
вік початку захворювання;
вік початку лікування;
гострота зору допочатку терапії;
правильний вибір терапевтичної стратегії відповідно до конкретної клінічної картини.

У нашому офтальмологічному центрі застосовуються всі методи лікування амбліопії як у дітей, так і у дорослих. Великий досвід фахівців та застосування передових методів дозволяють відновити зір навіть у найскладніших випадках.