Ампутація кінцівки при захворюваннях периферичних артерій
1. У пацієнтів з великою гангреною, що не дозволяє здійснити малу ампутацію в межах стопи, а також при виразково-некротичному процесі та/або вираженому больовому синдромі у спокої у тих випадках, коли заходи, спрямовані на збереження кінцівки, неможливі, безперспективні або неефективні, повинні бути розглянуті (визначені) показання до великої ампутації кінцівки (рівень доказів С).
2. Показання до великої ампутації мають бути об'єктивно підтверджені результатами інструментальних методів дослідження та обґрунтовані з урахуванням можливості збереження кінцівки, доцільності збереження кінцівки, оцінки тяжкості загального стану хворого та факторів ризику (рівень доказовості С).
3. Хворим, у яких об'єктивно підтверджено неможливість збереження сегмента кінцівки (на будь-якому рівні, проксимальніше гомілковостопного суглоба), повинна бути проведена ампутація гомілки; Тільки за обгрунтованих протипоказаннях до неї можна визначити показання до ампутації більш рівні (рівень доказовості З).
Протягом першого року після верифікації діагнозу критичної ішемії кінцівки велика ампутація кінцівки проводиться у 25-30% хворих.
Найближчі та віддалені результати ампутації значною мірою залежать від рівня усічення кінцівки. Транстибіальна ампутація супроводжується вдвічі меншою летальністю і має значно вищі перспективи подальшої реабілітації.
Метою ампутації є досягнення первинного загоєння нижньої кінцівки на якомога більш дистальному рівні. Витрата енергії при пересуванні зростає у разі підвищення рівня ампутації від гомілки до стегна. Збереження колінного суглоба та значного відрізка великогомілкової кістки дозволяєвикористовувати легкі протези, мінімізує витрату енергії при пересуванні та дозволяє більш літнім або слабшим пацієнтам ходити незалежно.
Історично рівень передбачуваної ампутації визначався шляхом клінічного огляду нижньої кінцівки хірург безпосередньо перед операцією. Найпоширеніші фактори — це теплота і цілісність шкіри, наповнення капілярів, нормальний м'яз при пальпації та відсутність інфекції в місці, вибраному для ампутації. Робилися спроби визначення температури шкіри шляхом об'єктивного виміру, проте цінність цього не доведена. Хоча наявність пульсу, що пальпується, у великій артерії безпосередньо над обраним рівнем ампутації говорить про високу ймовірність первинного загоєння, відсутність пальпованого пульсу само по собі не знижує значно ймовірність первинного загоєння.
Вибране місце зазвичай оцінюється далі в операційній хірургом, який відзначає зовнішній вигляд підшкірної тканини та м'язи та наявність або відсутність кровотечі з розсічених тканин. Вигляд ішемізованої або некротичної тканини або відсутність кровотечі по краях розсічення часто є підставою для того, щоб спробувати виконати ампутацію на вищому рівні.
Переконливі відомості, що характеризують роль суб'єктивної думки в оцінці ймовірності загоєння рани після трансфеморальної ампутації, були представлені у великому дослідженні Л. Dormandy та співавт. Результати дослідження показали, що через 3 місяці 59% куксів загоїлися, 19% вимагали ампутації на вищому рівні і 11% залишилися незагоєними. Оцінка хірургами ймовірності загоєння була невірною у 21% випадків, колиоперуючий хірург вважав, що загоєння відбудеться. Вона була невірною також у 52% випадків, коли думали, що загоєння не відбудеться. Широко поширена думка, що збільшення співвідношення ампутації нижче коліна та ампутації вище коліна має неминуче призвести до вищої частоти невдач. Однак ця думка не підтверджена порівняльним дослідженням.
З інструментальних методів об'єктивізації прогнозу загоєння рани після усічення кінцівки найчастіше застосовуються: вимірювання транскутанної напруги кисню, проведення лазерної флоуметрії допплерівської або ультразвукової доплерографії. Проте жоден метод нині неспроможна розглядатися як ідеальний критерій вибору рівня ампутації. Загалом, що частіше робиться спроба збереження коліна, то частіше вдається. Так, застосування агресивного бригадного підходу до ампутацій призвело до підвищення співвідношення ампутації нижче коліна та ампутації вище коліна від надзвичайно низького показника 0,14 до 2,1.
Ампутація кінцівки може бути «первинною», «вторинною», «повторною». Сенс цих термінів дещо варіює серед травматологів та судинних хірургів. Наведемо визначення, прийняті в ангіохірургії.
Первинною ампутацію вважають, якщо хворому раніше не проводили будь-які операції, спрямовані на збереження кінцівки.
Вторинна ампутація є тоді, коли раніше проводилися операції, спрямовані на збереження кінцівки.
Повторна ампутація, або реампутація - усічення кінцівки на вищому рівні після раніше проведеної первинної або вторинної ампутації.
Показання до ампутації
Абсолютним свідченням до ампутації на рівні стегна чи гомілки вважають велику гангрену стопи — це відносно рідкісна ситуація, за якоїнеминучість втрати кінцівки поза сумнівом. Значно частіше основою для ампутації кінцівки при хронічній ішемії є довго не загоюються трофічні виразки, некрози пальців або дистальних відділів стопи, інтенсивні виснажливі болі в спокої; при цьому показання до операції не виглядають настільки очевидними. Необхідна присутність інших додаткових умов, поєднання яких із зазначеними вище клінічними ознаками ішемії III-IV ступеня аргументує необхідність усічення кінцівки.
Характер та локалізація облітеруючого ураження, артерій є одними з основних факторів, що визначають можливості, тактику та методи лікування критичної ішемії кінцівки. При поразці дистальних відділів судинного русла ймовірність ампутації кінцівки найвища.
Тяжкість загального стану пацієнта, безсумнівно, впливає вибір тактики і методів хірургічного лікування. Відносно рідко виникають ситуації, у яких сама спроба подальшого збереження кінцівки може безпосередньо загрожувати життю хворого, наприклад за наявності «вологої» гангрени стопи і натомість сепсису чи важкої ниркової недостатності. Ухвалення раціонального рішення щодо тактики лікування передбачає аналіз взаємозв'язку кількох факторів: обсягу передбачуваного хірургічного втручання, ступеня анестезіологічного ризику, перспективності артеріальної реконструкції, можливості швидкого та радикального усунення гнійно-некротичного вогнища. Досить складно розглянути всі можливі варіанти розвитку подій, проте слід визнати, що ймовірність втрати кінцівки у подібних ситуаціях зростає. Як загальне керівництво до дії доречно навести таку тезу: «Ампутація абсолютно показана, коли постає питання: абокінцівку, чи життя хворого».
Тяжкість виразково-некротичного процесу — дуже істотний фактор, що визначає вибір тактики лікування. Важливе значення має об'єм та глибина ураження тканин стопи. За наявності виразок і некрозів тільки пальців стопи ймовірність втрати кінцівки в середньому у популяції хворих з критичною ішемією приблизно відповідає такій при болях у спокої без порушень цілісності шкірних покривів, проте значно зростає при ширших і глибоких некрозах. Проте за винятком випадків поширення гангрени на всю область стопи (до рівня гомілковостопного суглоба) виразково-некротичний процес сам по собі не може бути основним або тим більше єдиним фактором, що визначає можливість усічення кінцівки на рівні стегна або гомілки. Необхідно як мінімум розглянути співвідношення локалізації та поширеності оклюзує ураження артерій та обсягу виразково-некротичного ураження тканин стопи, що дозволить скласти прогноз збереження кінцівки. Виходячи з зворотного, формуються показання до ампутації кінцівки.
Інтенсивність болю у спокої ніколи не є самостійним аргументом на користь ампутації кінцівки. Однак, як правило, саме больовий синдром змушує хворого дати згоду на ампутацію кінцівки.
Вік пацієнта не є перешкодою для ампутації кінцівки, як і не є протипоказанням до артеріальної реконструкції. Відомості про реконструктивні відновлювальні операції на артеріях у хворих старше 80 і навіть 90 років нерідко наводяться у вітчизняній та зарубіжній літературі. Проте хворим похилого віку значно частіше робиться саме ампутація кінцівки.
Мотивація пацієнта, безумовно, має важливе значення привибір тактики лікування.
Проте суб'єктивна думка пацієнта має бути вирішальним і тим більше єдиним аргументом на користь ампутації кінцівки.
Підставою для постановки питання про можливу ампутацію кінцівки завжди є виразково-некротичний процес та/або больовий синдром у спокої. Однак рішення про операцію може бути прийняте лише з урахуванням аналізу всіх складових. Показання до ампутації кінцівки, зазвичай, формуються «від зворотного». Необхідно аргументовано довести, що проведення заходів, спрямованих на подальше збереження кінцівки, неможливе або безперспективне. Цілком очевидно, що таке рішення може бути прийняте лише ангіохірургом на підставі об'єктивних та документованих даних дослідження стану кровообігу в кінцівці. Ангіографія чи дуплексне сканування артерій за рідкісним винятком обов'язкові. Тільки після цього можуть бути обґрунтовані показання до ампутації кінцівки на рівні гомілки або стегна, до яких належать:
- велика гангрена, що не дозволяє здійснити малу ампутацію в межах стопи;
- виразково-некротичний процес та/або виражений больовий синдром у спокої у тих випадках, коли заходи, спрямовані на збереження кінцівки (насамперед, артеріальна реконструкція), неможливі, свідомо безперспективні або виявилися неефективними.
Важливе значення має збереження колінного суглоба. Проте нині немає універсальних критеріїв, які б у всіх випадках гарантувати успіх транстибіальної ампутації чи об'єктивно виключати можливість її проведення.
Необхідно врахувати, що ампутація стегна і ампутація гомілки є різними видами хірургічних втручань у всіх відносинах: з точкизору методів проведення операції, тяжкості операційної травми та анатомо-фізіологічних змін в організмі, а також можливостей подальшої реабілітації. Відповідно мають бути окремо конкретизовані та показання до того чи іншого хірургічного втручання.
Тут слід зупинитися на наступних важливих аспектах. В усіх випадках, коли неминучість втрати кінцівки об'єктивно доведено, є показання до ампутації лише на рівні гомілки. Трансфеморальна ампутація фактично може служити альтернативою транстибіальному усічення кінцівки. Її слід проводити лише у тих ситуаціях, коли є протипоказання до ампутації гомілки. Ключовою ланкою алгоритму є етап верифікації можливих протипоказань до транстибіальної ампутації. Саме він визначає подальший напрямок вибору методу хірургічного лікування. Схема побудови алгоритму досить жорстко регламентує пріоритетність транстибіального усічення кінцівки згідно з формулою: "завжди - ампутація гомілки, коли це неможливо - ампутація стегна".
Розглядаючи протипоказання до транстибіальної ампутації, доказ підлягає не ризик можливих ускладнень і реампутації (він більшою чи меншою мірою існує завжди), а питання безперспективності або неможливості (технічно) її проведення. Усі випадки протипоказань до ампутації лише на рівні гомілки є показаннями до трансфеморального усічення кінцівки. Вони можуть бути сформульовані таким чином:
- поширеність зони некрозу або гнійно-запального процесу, що не дозволяє технічно виконати транстибіальну ампутацію (сформувати шкірно-фасціальні клапті на рівні гомілки);
- Дифузна поширена поразка глибокої стегнової артерії, що виключаєможливість її реконструкції;
- оклюзуюче-стенозуюче ураження аортопід-здушного сегмента на тлі важкої супутньої патології у стадії декомпенсації або чітко прогнозованої безперспективності реабілітаційних заходів, спрямованих на відновлення статодинамічної функції.
Загальні питання техніки ампутації кінцівки
Незважаючи на те, що, здавалося б, ці питання висвітлені в сучасній літературі, у тому числі у відомих посібниках з хірургії, вони недостатньо добре відомі хірургам, оскільки практика конкретних лікарів у цій галузі насправді невелика. Справді, такі винятково важливі елементи техніки ампутації, як, наприклад, виділення та обробка судин та нервів, не вимагають обговорення. Необхідно лише неухильно дотримуватись загальноприйнятих вимог. Разом про те ставлення хірургів до деяких методичних аспектів проведення ампутації кінцівки менш однозначно. Зокрема, це відноситься до питань вибору способу пластики та окремих елементів техніки її виконання, способів остеотомії, дренування рани. Такий стан речей цілком зрозумілий. Занадто багато складових, варіантів клінічних ситуацій та умов – гемодинамічних, морфологічних та інших – впливають на техніку виконання ампутації, а відповідно і думки хірургів щодо тих чи інших методичних аспектів. Слід лише зазначити, що у разі, як і за обгрунтуванні вибору рівня усічення кінцівки, доводиться враховувати такі протиріччя. Нерідко саме ті фактори, які сприяють формуванню функціональної кукси для подальшого протезування, посилюють умови, необхідні для успішного загоєння післяопераційної рани, і навпаки.
Ці та інші питання методівампутації та подальшої реабілітації пацієнтів викладено у відповідних посібниках та монографіях.