Анаеробна інфекція у вогнепальних ранах (газова інфекція, газова гангрена)
Розвиток анаеробної інфекції в вогнепальних ранах - одне з найбільш важких ранових ускладнень, оскільки досі дає високий відсоток летальних наслідків і, крім того, часто змушує вдаватися до ампутації кінцівки. Анаеробна інфекція виникає приблизно у 1-2% поранених.
Анаеробні інфекції ран викликаються мікробами із роду Clostridium, серед яких найбільш вивчена роль CI. perfringens, CI. septicum, CI. oedematiens, CI. histoliticum. Очевидно, деякі інші анаеробні мікроби можуть викликати ранові ускладнення.
Так, згідно з деякими дослідженнями збуди гелями анаеробної інфекції ран можуть бути CI. sporogenes, CI. sordelli, CI. fall ах, CI. aerofoetidum та деякі інші. Мікроби збудники анаеробної інфекції ран характеризуються такими особливостями.
Усі анаероби здатні утворювати суперечки, вони, крім CI. perfingens, рухливі і здатні виділити токсини. Мікробні токсини є ферментами, що володіють різними властивостями. Так, токсин CI. septicum містить фермент гемолізії гіалуронідазу. Токсин CI. periringens має некротичні, невротоксичними та гемотоксичними властивостями, зумовленими дією ферментів гіалуропідази, лецитинази та колагенази.
Вплив токсину на живі тканини веде до утворення кров'янистого ексудату та газу. Великі дози токсину ведуть до летального результату. Токсин CI. oedematiens характеризується високою активністю. Під дією токсину порушується проникність стінок судин, що призводить до утворення желеподібного набряку. Крім того, цей токсин містить лецитиназу, що мають некротичні та гемолітичні властивості. Токсин CI. oedematiens відрізняється великою силою і викликає поряд з місцевими змінами найрізноманітнішу загальну реакціюорганізму.
Токсин CI. histoliticum містить протеолітичний фермент фібролізин, під дією якого настає швидке розплавлення м'язів, що перетворюються на аморфну масу, що нагадує малинове желе. CI. sordelli виділяє сильний токсин, що містить фермент колагеназу, який викликає некроз тканин і при великих концентраціях може призвести до смерті.
Анаеробні мікроби заносяться в рану найчастіше із землі, під час вибуху снарядів та авіаційних бомб. У ранах, ускладнених анаеробною інфекцією, завжди знаходиться кілька мікробів, серед яких поряд з анаеробними присутні і аеробні - зазвичай стафілококи та стрептококи. Таким чином, хворобливий процес виникає в результаті розвитку в рапі мікробних асоціацій, причому провідне значення належить анаеробним мікробам.
Однак не слід думати, що для виникнення анаеробної інфекції достатньо лише попадання мікробів у рану. При численних бактеріологічних дослідженнях свіжих ран, в яких не було навіть ознак анаеробної інфекції і в яких і надалі ця інфекція не розвинулася, майже в 90% випадків анаеробні мікроби все ж таки виявлялися. Отже, щоб мікробне забруднення призвело до розвитку інфекції, потрібні якісь сприятливі умови.
Можна впевнено говорити про те, що в розвитку анаеробної інфекції чільне значення належить тон грунту, на якому поселяються та розвиваються анаеробні мікроби. Тому анаеробні інфекції і виникають найчастіше в вогнепальних ранах, причому переважно в таких, які нанесені уламками та супроводжуються розмозженням м'язової тканини, особливо коли в зоні руйнування є сліпі канали та бухти, заповнені некротичними тканинами.
Саме цій причині анаеробна інфекція частішерозвивається при осколкових пораненнях і рідше - при кульових. Поранення, що супроводжуються пошкодженням кістки, частіше ускладнюються анаеробною інфекцією, ніж поранення м'яких тканин, оскільки в таких ранах створюються кращі умови для розвитку анаеробних мікробів.
Чинниками, які сприяють розвитку анаеробної інфекції, є потужні забруднення великих ран землею; порушення кровопостачання тієї ділянки кінцівки, де розташовується вогнепальна рана; тривале перетягування кінцівки кровоспинним джгутом, що вимикає її кровопостачання на тривалий час; місцевий судинний спазм, що розвивається внаслідок травми та призводить до тимчасової дезорганізації кровопостачання ушкодженої ділянки.
Неповноцінна хірургічна обробка вогнепальної рани, коли в рані залишаються некротичні тканини, також може сприяти розвитку анаеробної інфекції. Ця небезпека стає особливо реальною в тих випадках, коли після неповного висічення некротичних тканин рана зашивається наглухо.
Анаеробна інфекція частіше розвивається при пораненнях нижніх кінцівок та значно рідше – при пораненнях верхніх кінцівок. Очевидно це слід пояснити наявністю на нижніх кінцівках потужних м'язів, ув'язнених у щільні апоневротичні футляри. Травматичний набряк, що розвивається після поранення, призводить до того, що м'язи та їх кровоносні судини здавлюються в апоневротичних футлярах, та розвивається ішемія м'язової тканини, що, як уже було сказано, сприяє розвитку анаеробної інфекції. Часте ускладнення анаеробної інфекцією осколкових поранень сідничної області поряд з іншими факторами пояснюється ще й масивнішим забрудненням ран цієї області анаеробною мікрофлорою, особливо в тих випадках, коли є поранення прямої кишки.
Сприяє розвитку анаеробної інфекції та загальне ослаблення організму, спричинене втомою, охолодженням, недоїданням. Вважається, що анаеробна інфекція ран частіше виникає навесні або восени, коли бойові дії ведуться на розмоклому ґрунті. Це правильно лише в тому відношенні, що в умовах негоди рани частіше і масивніше забруднюються землею.
Однак збільшення кількості анаеробних ускладнень у дощову погоду не є неминучою закономірністю, оскільки якщо поранених своєчасно доставлятимуть до медичних пунктів, де їм зроблять повноцінну та радикальну хірургічну обробку ран, то зазначені несприятливі фактори можуть бути повністю нейтралізовані.
Анаеробна інфекція вогнепальних ран проявляється у різних клінічних формах. Існує кілька її класифікацій. Для польових умов зручна класифікація, основою якої покладено такі чинники, як швидкість поширення, клінічні прояви і глибина розташування інфекційного вогнища (табл. 2). Користуючись цією класифікацією, діагноз анаеробної інфекції можна включити основні показники, що характеризують хворобливий процес.
Вичерпний діагноз повинен бути сформульований приблизно так: «глибока, емфізематозна форма анаеробної інфекції, що швидко поширюється» або «поверхнева, повільно поширюється гнилісно-гнійна форма анаеробної інфекції» і т. д.
Анаеробна інфекція вогнепальних ран частіше виникає в ранні терміни після поранення, переважно в перші 5-7 днів, проте може розвиватися і в більш пізні терміни.
Успішне лікування анаеробної інфекції забезпечується насамперед ранньою діагностикою, оскільки специфічний інфекційний процес у більшості випадків характеризується надзвичайно швидким поширенням. Іноді процеспоширюється настільки швидко, що вже за кілька годин захоплює всю кінцівку і переходить на тулуб. Такі форми іноді називають блискавичною гангреною.
Діагноз анаеробної інфекції або обґрунтована підозра на можливість розвитку її повинні встановлюватися ще в приймально-сортувальних відділеннях, причому в ряді випадків це можна зробити ще до зняття пов'язки та огляду рани. Лікарю приймально-сортувального відділення слід бути особливо уважним при огляді тих поранених, які мають поранення, що найчастіше ускладнюються анаеробною інфекцією.
Тому, оглядаючи поранених з вогнепальними переломами стегна та гомілки, а також з осколковими пораненнями сідничної області, він завжди повинен думати про можливість такого ускладнення та уважно ставитись до виявлення його ранніх симптомів.