Аналітичний контроль якості та міжнародні стандарти

Статті на тему

Клінічна лабораторна діагностика є невід'ємним розділом медицини, що забезпечує адекватний рівень діагностичного та лікувального процесу. Відповідно до міжнародної стандартизації оцінка аналітичної якості роботи лабораторного обладнання проводиться при взаємодії виробників медичних пристроїв для діагностики in vitro, самої лабораторії за допомогою проведення процедури верифікації та внутрішньолабораторного контролю якості та національних та міжнародних схем зовнішньої оцінки якості. Ця взаємодія регулюється за допомогою міжнародних стандартів та протоколів, а також національних нормативних документів.

У розробці міжнародних стандартів беруть участь такі організації:

У розвитку міжнародної стандартизації у сфері клінічної лабораторної діагностики хронологічно можна назвати появу наступних найважливіших стандартів:

OECD: 1982, Good Laboratory Practice (GLP) – стандарт “Хороша лабораторна практика”, вперше був виданий Організацією економічного співробітництва та розвитку у 1982 р.;
CEN 4500:1987 "Основні критерії виконання лабораторних тестів";
ISO/IEC Guide 25:1990 “Основні вимоги до компетенції калібрувальних та тестуючих лабораторій”;
ISO/IEC 17025:1999 “Основні вимоги до компетенції лабораторій, що виконують вимірювання та калібрувальних лабораторій”. Останнє видання цього стандарту було перекладено українською мовою та затверджено Держстандартом як національний стандарт України ГОСТ Р ІСО/МЕК 17025-2006 “Загальні вимоги до компетентності випробувальних та калібрувальних лабораторій”;
EN/ISO 15189:2003, який бувперекладено українською мовою та затверджено як ГОСТ Р ИСО 15189-2006 “Лабораторії медичні. Приватні вимоги до якості та компетентності”;
національні нормативні документи та рекомендації, що створюються кожною країною з урахуванням потреб клініко-лабораторного обслуговування.

Важливою віхою в історії лабораторної медицини стало видання першого міжнародного стандарту для медичних лабораторій ISO 15189. Відповідно до сучасних уявлень лабораторний процес складається з трьох етапів: преаналітичний (підготовка пацієнта, забір біоматеріалу та пробопідготовка), аналітичний (процес дослідження проб) даних лабораторних досліджень). Даний стандарт ISO описує у вигляді докладного плану, або, як прийнято говорити, "по горизонталі", виконання основних розділів лабораторного процесу. Детальний опис окремих процедур, або їхній опис “по вертикалі”, дається в документах CLSI та IFCC.

Оцінка аналітичної точності роботи обладнання клініко-діагностичних лабораторій є найбільш актуальною проблемою для лабораторної служби всіх країн. У ДСТУ ISO 15 189-2006 проблемі аналітичної якості приділено параграфи 4.2, 5.3, 5.5 та 5.6.

Відповідно до міжнародної стандартизації аналітична точність забезпечується за допомогою проведення наступних процедур:

встановлення простежуваності до калібраторів, що описано у ГОСТ Р ІСО 17511-2003 “Медичні пристрої для діагностики in vitro. Вимірювання величин у біологічних пробах. Метрологічна простежуваність значень, приписаних калібраторам та контрольним матеріалам”;
перевірка відповідності якості реальної роботи лабораторного обладнання встановленим вимогам: процедура верифікаціївиробника, процедура верифікації лабораторії Методика проведення даних процедур представлена в протоколах CLSI – CLSI EP05-A2 та CLSI EP15-A2;
проведення постійного моніторингу виконання вимірювальних процедур – внутрішньолабораторний контроль якості;
оцінка сумісності результатів, отриманих у різних лабораторіях чи різних приладах, - схеми міжлабораторного порівняння чи зовнішньої оцінки якості;
поєднана оцінка аналітичної та клінічної точності за допомогою шкали помилок Кларка.

Нині постає питання різного трактування процедури верифікації (verification), яка українською мовою перекладається як “повірка”.

За визначенням Міжнародного словника з метрології (2008 р.) у п. 2.44 "верифікація" - забезпечення об'єктивного доказу того, що ця властивість відповідає заявленим вимогам. Аналогічне визначення верифікації дано і в ISO 9000:2000, п. 3.8.4.

Перевірка засобів вимірювань визначається як сукупність операцій, що виконуються органами Державної метрологічної служби (іншими уповноваженими органами, організаціями) з метою визначення та підтвердження відповідності засобів вимірювань встановленим технічним вимогам.

Існує два види процедур верифікації: з боку виробників та з боку медичних лабораторій. Процедура верифікації, яку виконує виробник, дозволяє встановити критерії якості роботи обладнання. Процедура верифікації, що виконується в лабораторії, проводиться для підтвердження тих робочих характеристик (критеріїв якості), які виробник вказав в інструкції до приладу.

У ГОСТ Р ИСО 15189 говориться, що процедура верифікації проводиться силами самої лабораторії. Однак термін "верифікація" у цьому стандартіперекладено як “перевірка”, що змінює зміст вимог міжнародної стандартизації.

Так, наприклад, у параграфі 5 сказано, що:

у документації з лабораторного обладнання має бути інформація про калібрування та/або повірки (verification);
має бути позначено обладнання, яке потребує калібрування або повірки, та зазначені дати калібрування або повірки (verification);
програма калібрування систем вимірювання та перевірки правильності (verification of trueness) повинна бути складена і виконана так, щоб була забезпечена простежуваність до одиниць СІ, або шляхом порівняння з фізичними константами, або іншим встановленим способом.

Заміна терміну “верифікація” на “повірка” змінює організаційно-економічні підходи та саму методику проведення заявленої ISO 15189 процедури.

Процедура верифікації, що проводиться в лабораторії, стандартизована та описана у протоколі CLSI EP15-A2.

Пропоновані процедури перевірки не стандартизовані, тому що для кожного методу метрологи розробляють свою унікальну процедуру, яка вимагає затвердження у вищих інстанціях, що є економічно неефективним і є бюрократичний блок, який невигідно оплачувати системі української охорони здоров'я.

Відповідно до міжнародної стандартизації метрологічна служба не бере участі в перевірці якості роботи медичних пристроїв для діагностики in vitro, тому що для цього необхідні калібратори/еталони, створені на основі біологічних речовин, які призначені для конкретного методу лабораторної діагностики та забезпечуються виробниками відповідно до Директиви ЄС 98/79 про медичні пристрої для діагностики in vitro (Директива ЄС 98/79). Для цих цілей виробники проводять дорогупроцедуру верифікації відповідно до протоколу CLSI EP05-A2 та інші процедури відповідно до вимог Директиви ЄС 98/79.

З урахуванням міжнародної стандартизації, система моніторингу аналітичної якості лабораторного обладнання для діагностики in vitro представляється таким чином:

1. Надання з боку виробника всієї інформації про критерії якості медичного лабораторного обладнання, включаючи метрологічні характеристики відповідно до IVD Директиви ЄС 98/79, та здійснення надалі технічного обслуговування обладнання, що постачається за принципом зворотного зв'язку. Виробник вказує інформацію про межі детекції, інтервал вимірювання, лінійність, аналітичну чутливість, аналітичну специфічність, прецизійність, правильність, референтні інтервали та ін. Для того щоб надати інформацію про метрологічні критерії роботи приладів, виробник виконує дорогі процедури тестування1 ISO 15193, ISO 15194 та протоколів, що дозволяють вивчити прецизійність, - CLSI EP-05, лінійність - CLSI EP-06, інтерференцію - CLSI EP-07, матричні ефекти - CLSI EP-14, межі визначення - CLSI EP-17 - CLSI EP-25 та ін. Залежно від виду діагностичних процедур. Проведення подібних процедур в інших установах чи самих лабораторіях є неекономічним. Також лабораторія отримує від виробника інформацію про простежуваність до калібраторів, що використовуються на даному лабораторному устаткуванні.

2. Після придбання аналізатора лабораторія здійснює апробацію приладу, підтверджуючи характеристики якості, зазначені виробником у супровідній документації, за допомогою процедури верифікації. Відповідно до міжнародноїстандартизацією процедура верифікації проводиться за менш трудомістким та економічним протоколом CLSI EP-15 порівняно з процедурами виробника. Верифікація дозволяє отримати повну інформацію про аналітичну якість роботи медичних пристроїв з точки зору збіжності, відтворюваності та проміжної прецизійності. У разі неможливості використання контрольного матеріалу можливе проведення процедури верифікації за допомогою проб пацієнтів за методом міжлабораторного порівняння за умови, що обладнання, що тестується, порівнюється з умовно референтним інструментом за протоколом CLSI EP-09-A2. Процедура верифікації проводиться у самій лабораторії фахівцями клінічної лабораторної діагностики при придбанні приладу. Повторна верифікація виконується за бажанням лабораторії, як правило, після ремонту або переміщення обладнання на іншу територію.

4. Оцінка сумісності результатів лабораторії здійснюється за допомогою міжлабораторних порівнянь, як зазначено в п. 5.6.4 ГОСТ Р ISO 15189, національного рівня (наприклад, Федеральна система зовнішньої оцінки якості) та міжнародних схем зовнішньої оцінки якості (наприклад, RIQAS, EQAS, Labquality та ін.) за допомогою контрольних проб, що розсилаються, і, при необхідності, за допомогою порівняння результатів з іншою лабораторією за CLSI EP-09-A2.

5. Сервісне обслуговування обладнання з боку виробника та постійний діалог виробника та користувача/лабораторії для виявлення технічних проблем у роботі медичних пристроїв для діагностики in vitro.

6. Оцінка впливу некоректних результатів діагностики на лікувальний та діагностичний процеси за допомогою протоколів CLSI EP18-A2, CLSI EP23-P, CLSI EP27-P.

Новим напрямком в оцінці якості лабораторних досліджень є аналіз впливуаналітичної якості лабораторного обладнання на інтерпретацію результатів лабораторного дослідження, що отримало назву "Оцінка клінічної точності за допомогою шкали помилок Кларка" (Clark Error Grid, CEG). Опис проведення такої методики представлений у протоколі CLSI EP27-P: 2009. Метод CEG дозволяє вивчити клінічну точність роботи приладів з урахуванням п'яти зон ризику. Результати вимірювань, що потрапили до першої та другої зони, вважаються клінічно точними, що практично виключають призначення помилкового лікування. Застосування клініцистом результатів в інших зонах може призвести до помилок при призначенні лікування або неправильному веденні хворого. Застосування цього протоколу дозволяє покращити взаємодію з клініцистами та професійно проводити оцінку ризиків залежно від аналітичної якості роботи медичних пристроїв. Метод CEG почав застосовуватися з метою оцінки якості приладів діагностики у точці допомоги (point of care testing, прилади діагностики біля пацієнта).

Міжнародна стандартизація є надійним інструментом для гармонізації медичних лабораторій та допомагає підвищити якість та ефективність виконуваних процедур, а також гарантувати надійність та безпеку результатів лабораторного обстеження клініцисту та пацієнту. Для успішної роботи у цьому напрямі необхідно гармонізувати національну нормативну базу з клінічної лабораторної діагностики з існуючими міжнародними стандартами та рекомендаціями, забезпечити взаємодію фахівців клінічної лабораторної діагностики з виробниками медичних пристроїв для діагностики in vitro та проводити відповідне навчання персоналу, залученого до процесу лабораторії.