АНАМНЕЗ ЖИТТЯ ЯК МЕТОД ПСИХОСОМАТИЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ - Студопедія
Припущення про наявність тієї чи іншої етіологічного зв'язку забезпечується у психосоматиці позитивними даними. Констатуються тимчасові та зрозумілі зв'язки між появою соматичних порушень та змінами зовнішньої чи внутрішньої ситуації у житті хворого. Психосоматичні зв'язки не встановлюються на підставі відсутності органічних змін та на підставі того, що при соматичному обстеженні не виявляється достатніх соматичних підстав для їх виникнення. Якщо цих тимчасових і зрозумілих зв'язків, то психосоматичну обумовленість хвороби слід ставити під сумнів.
У всякому разі, є можливості розуміння та інтерпретації інших, здавалося б, менш очевидних закономірностей, ніж природничі зв'язки.
Які засоби є у розпорядженні лікаря, щоб поставити психосоматичний діагноз?
Найважливішу допомогу надають діагностична розмова та психосоматичний анамнез, які розвинулися з психоаналітичного інтерв'ю та зберегли його теоретичну основу.
Мета психосоматичного анамнезу полягає в тому, щоб привести не осмислені хворим соматичні симптоми у зрозумілий смисловий зв'язок із зовнішньою та внутрішньою історією його життя.
Першочергова мета полягає у знаходженні зв'язків у часі між початком соматичних проявів та анамнестично достовірними життєво важливими змінами або ж у констатації їхньої відсутності. Якщо такі зв'язки встановлюються, то подальша розмова має прояснити, чи розуміє сам хворий значимість у розвиток захворювання тих неприємностей, які виникли в нього у зв'язку з конфліктами і кризами. Це передбачає знання особистості хворого, умов його розвитку в дитинстві, конфліктів у процесі соціалізації,фіксації на них до останнього часу та вразливості щодо них з урахуванням ослаблення актуальності минулих переживань.
Така діагностична розмова потребує щонайменше 30 хв, але зазвичай займає значно більше часу. Вона також передбачає подальшу співпрацю лікаря та пацієнта. Лікар розцінює пацієнта як співробітника, і цим мотивується спільність їхніх завдань. Психосоматичний діагноз, як і психотерапія, залежить від цього, як на нього реагує сам пацієнт. У спілкуванні з ним лікар має активно підвищувати готовність пацієнта до самопізнання.
Рекомендується використовувати навіть ледь уловиме структурування процесів як метод дослідження, що дозволяє оцінювати як потреби, так і свободу пацієнта, які у його власному уявленні суперечать один одному, але лікаря дозволяє скласти загальну картину хвороби.
1. Спочатку запитують скарги, які дали підстави для звернення до лікаря: «Що привело вас сюди?». Часто при відповіді на це запитання заздалегідь поінформований хворий вказує конкретні симптоми або повідомляє вже готовий діагноз: "шлункові болі", "грудна жаба", "ревматичні прояви". Ці скарги зобов'язують лікаря розпитати пацієнта щодо змісту його попередніх переживань. Потрібно підвести пацієнта до того, щоб він розповів про свій стан своїми словами. При цьому необхідно відзначати мовні звороти, якими користується при описі своїх скарг і картини своєї хвороби.
2.Наступне питання дозволяє уточнити час появи хворобливих переживань: «Коли ви це відчули вперше?». Встановлюються і періоди подальших погіршень та покращень. Лікар повинен наполегливо розпитувати хворого про час початку хворобливих переживань аж до дня та години. Анамнез життя в рамках загальнолікарської ситуації, колилікар отримує як психічні, і соматичні дані, включає і соматическое обстеження. Оскільки час та сили лікаря обмежені, він економить їх зазвичай на соматичному обстеженні, використовуючи дані раніше проведеного обстеження. Відсутність соматичних проявів, зумовлених хворобою, може мотивувати звернення лікаря до глибшого вивчення зв'язку хвороби із конфліктами. Деякі соматичні знахідки та характер реакцій хворого при обстеженні (напруга м'язів потилиці, болючість при натисканні в епігастральній ділянці) можуть дати досвідченому лікарю певний, специфічний напрямок у його психологічній діагностиці.
4. При ретроспективному погляді життєві ситуації, що викликають хвороби, можуть виявлятися у дитинстві, юності та зрілому віці. «Розкажіть мені ще трохи про себе, можливо, щось з дитинства», «Розкажіть трохи про своїх батьків» або «Якою ви були дитиною?», «Що було для вас важливою подією в житті?». При зборі анамнезу мова йде про відносини з батьками, про розвиток у дитинстві, про службову кар'єру, про сексуальний розвиток.
5. Зрештою створюється картина особистості хворого загалом. Якщо врахувати його душевні переживання та поведінку, то можна оцінити значення симптоматики, ситуації захворювання та даних анамнезу. Що це означає для вас? Як ви це пережили? – такі питання призводять хворого до розуміння власних способів реагування.
Звичайно, цей метод слід використовувати гнучко. Цільовий напрямок від симптому до ситуації, анамнезу життя та особистості корисний як основна лінія розмови (рис. 5).
Діагностична бесіда завдяки своїй раціональності у сприятливих випадках має характер прояснюючого та вивільняючого акту та, отже, терапевтичний характер.
Суттєві труднощі та ухилення хворого від постановки психосоматичного діагнозу найчастіше залежать від самого лікаря і насамперед від йоготрадиційної лікарської ролі: як може лікар щось діагностувати, якщо він у своїй природничо до цього не підготовлений? Що він повинен знати про ту область, де має більше слабких місць і прогалин, ніж у вивченій їм області соматичної діагностики? Як він може змусити себе йти шляхом, який вимагатиме від нього багато часу (і у зв'язку з цим – матеріальних втрат)? За допомогою соматичного обстеження (ЕКГ, лабораторні, рентгенологічні дослідження), а також низки лікувальних процедур (УФ-опромінення, УВЧ-терапія, ін'єкції) він зможе отримати набагато більше, ніж у результаті розмови з пацієнтом. Як він може вторгатися в ту область, де , буде піддавати сумніву свою роль впевненого в собі, всезнаючого і всемогутнього лікаря і чарівника і до того ж відчувати себе емоційно ущемленим?
Сучасна лікарська практика диктує необхідність знаходити час і місце для збирання психосоматичного анамнезу. Пацієнт активно говоритиме і розмірковуватиме, якщо відчує, що лікар його уважно слухає. Це означає, що ввечері лікар знову повернеться до цієї теми. Тоді хворий відчує, що лікар завжди думає про нього, що сказане їм має значення і що лікар готовий прийняти повідомлення хворого для «спритного спостереження» [participant observation, Харрі Саллівану (Н. Sullivan)]. Це означає, що лікар бере участь у хворому, але зберігає певну дистанцію, щоб залишатися об'єктивним, а не ідентифікуватися з пацієнтом. Діагностична ситуація має подвійний характер; вона має на увазі участь, емоційний відгук, але в той же час і дистанціювання від пацієнта.
Діагностична бесіда з психосоматично хворим при його високій активності та відповідній спрямованості дозволить лікарю наблизитися до психоаналітичної.ситуації та досягти її рівня рефлексії. Діагностична бесіда у психосоматиці націлена на спонтанні, вільні висловлювання пацієнта, які в ідеалі наближаються до вільних асоціацій. При цьому беруться до уваги словесні вирази, послідовність викладу, перерви та паузи. В атмосфері дружніх стосунків можна поговорити і на тему про «інстинкти», хоча тут можна зустріти відсіч. Співпраця пацієнта з лікарем під час бесіди (творчий союз) так само важлива, як і емоційні та неділові перерви у відносинах з дослідником (перенесення). Досвідчений спостерігач запитає себе, як пацієнт звертається з ним і які реакції та емоції він реєструє у самого себе (контрперенесення): «Чому пацієнт викликає у мене злість?», «Чому я не відчуваю до неї справжнього інтересу та співчуття, хоча ця жінка повідомляє про такі драматичні події?», «Чому він хоче налаштувати мене проти своєї дружини (або матері) і уявити її єдиною винуваткою?». Отже, лікар повинен не тільки відчувати, як до нього ставиться пацієнт, але й реєструвати та визначати свої власні усвідомлені чи неусвідомлені, у тому числі й емоційні реакції на відомості, що повідомляються пацієнтом. Це дуже відповідальна вимога, яка без психологічної підготовки та досвіду самооцінки у лікаря навряд чи здійсненна.
Допомога тут може надати група Балінта, названа так на ім'я лондонського психоаналітика Майкла Балінта (М. Balint). Лікарі регулярно приходять до замкнутої групи, обговорюючи там під керівництвом досвідченого колеги-психоаналітика свій досвід, який вони набувають у процесі роботи з пацієнтами.
ПСИХОЛОГІЧНІ ТЕСТИ У ПСИХОСОМАТІЧНІЙ ПРАКТИЦІ
Психологічні тести – це стандартизовані психодіагностичні методи, призначені длявивчення та оцінки (як кількісної, так і якісної) своєрідних властивостей особистості в її переживаннях та поведінці. Ці тести в принципі не виходять за межі того, що можна отримати у діагностичній розмові з пацієнтом. Значення психологічних тестів у тому, що вони складено в такий спосіб, що з допомогою можна отримати об'єктивну оцінку стану пацієнта, незалежну від суб'єктивних думок дослідників. Це досягається шляхом високої стандартизації у проведенні та оцінці тесту. Багато психологічних тестових методів виникли на основі теорії особистості або збагачені нею.
Особливе становище серед психологічних тестів займають проектні діагностичні методи, наприклад тест Роршаха, мета якого полягає у визначенні особистісних конфліктів у вигляді вільних реакцій пацієнтів на слабоструктурований тестовий матеріал. Проективні тести мають більше історичне, ніж актуальне клінічне значення. Вони навряд чи можуть відігравати роль у психологічній діагностиці внаслідок своєї малої достовірності та обмеженої валідності; через особливості своєї конструкції такі стани, як страх, агресивність тощо, вони визначають недостатньо точно. Сучасний огляд тестів і методичних проблем, що постійно оновлюються, наводиться, зокрема, у Р. Бріккенкампа fR. Brickenkamp, 1983].
Ґрунт конфлікту дозволяє уточнити тематичний апперцептивний тест (ТАТ), в якому на основі пропонованих загадкових та фантастичних картинок потрібно подати та описати відповідний їм сюжет. Для психосоматичних
досліджень плідно застосування Фрустраційного тесту Розенцвейга (картиночно-фрустраційна методика), який дозволяє будувати висновки про характер реакцій на фрустрацію, найчастіше при агресії, спрямованої зовні чи всередину.
Особливе становище у клініці-психологічній, а тим самим і в психосоматичній діагностиці займають опитувальники, які побудовані швидше у прагматичному стилі, без безпосереднього відношення до теорії. Прикладом цього є Гісенська анкета скарг, що складається з 57 питань щодо скарг на загальне самопочуття, біль, порушення емоційності, а також істеріформних скарг, які поширені в амбулаторній психотерапевтичній практиці. Всі ці тести стандартизовані на репрезентативній вибірці населення та групах хворих, тож за їх допомогою можна оцінювати відповіді окремих пацієнтів.
У зв'язку зі стратегією лікування важливим є виявлення органічної основи; уразливості особистості. Це завдання може вирішуватись з великою достовірністю за допомогою тесту малюнків (образний тест Бентона).
Практичне значення також мають інтелектуальні тести, зокрема гамбурзький варіант тесту Векслера для дорослих. Рівень інтелекту необхідно знати, щоб інтерпретувати дані, отримані за допомогою тестів, та враховувати його під час планування лікування.
Психологічні тести можуть доповнити, але не замінити загальну діагностику. В індивідуальній клінічній діагностиці вони мають допоміжне значення. У психосоматичних дослідженнях роль тестів зростає, якщо вони проводяться серед великої кількості пацієнтів. Тут використовуються систематичні та порівнянні для всіх хворих дані.
Мал. 6. Психосоматичне «V» у MMPI: шкали іпохондрії (Hd), депресії (D) та істерії (Ну) утворюють фігуру «V». Підвищено також показники шкали психопатії. Показники контрольних шкал (L – шкала брехливості, свідчить про наявність свідомого чи неусвідомлюваного спотворення; F – глобальна захист; К – втрата корекції) свідчать, що інтерпретація шкал щеможлива. Високі показники оцінок, типових для істеричного характеру, а також для конверсійної істерії. Підвищено також показники шкали психопатії.
Чи не знайшли те, що шукали? Скористайтеся пошуком: