Анемія при ступеня вагітності, наслідки, симптоми, лікування, ознаки, причини, профілактика,
Виділення в МКБ АБ в окрему рубрику наголошує на особливості цієї групи анемій, що полягає в існуванні характерних для вагітності фізіологічних та патофізіологічних змін, які сприяють розвитку анемії.
Актуальність проблеми
Об'єктивні дані
Слід зауважити, що ЖДА та АХБ не мають жодних специфічних проявів та їх неможливо диференціювати лише на підставі скарг та даних об'єктивного обстеження. У клінічній практиці з огляду на особливості патогенезу порушень еритропоезу у вагітних досить часто зустрічаються анемії змішаного генезу.
Лабораторна діагностика
Оскільки клінічні прояви АБ є непостійними і є неспецифічними, основне значення для діагностики мають лабораторні дані. Як зазначалося, найбільш основне значення для діагностики АБ має верифікація основних залізодефіцитних синдромів: АДЖ при ЖДА, ФДЖ та депонування заліза при АБ з нормальними показниками обміну заліза (АХБ-подібних) та анемії запалення. Особливі складнощі виникають при діагностиці анемій змішаного генезу, які нерідко зустрічаються в акушерській практиці. На думку Н.М. Waters і співавт., АБ, поряд з АХБ і анеміями при хронічній нирковій недостатності, відносяться до станів, при яких ретельний аналіз порушень еритропоезу є обов'язковим і пов'язаний зі значними труднощами. У клінічній практиці можуть використовуватись такі лабораторні показники: гемоглобін, гематокрит, кількість ретикулоцитів та інші еритроцитарні індекси. Звичайно, для рутинної діагностики АБ немає необхідності використовувати усі перелічені маркери. У різних країнах для діагностики АБ взвичайній клінічній практиці використовуються свої затверджені діагностичні панелі тестів, які можуть містити 1, 2 або 3 лабораторні показники. Однак у центрах, які надають спеціалізовані види медичної допомоги вагітним, набір діагностичних маркерів має бути максимальним.
Для діагностики анемій найбільш зручно та доцільно використання еритроцитарних індексів, що видаються автоматичними гематологічними аналізаторами.
Rt (ретикулоцити). Є молоді еритроцити, при суправітальному забарвленні яких виявляється зернисто-нитчаста субстанція. На підставі рівня ретикулоцитів у крові всі анемії поділяються на гіпорегенераторні та гіперрегенераторні. Низька кількість ретикулоцитів при анемії вказує на пригнічення кровотворення, обумовлене неадекватною продукцією ЕПО, або дефіцитом необхідних для нормального еритропоезу інгредієнтів (залізо, фолієва кислота). Прикладом гіперрегенераторних анемій є гострі постгеморагічні та гемолітичні анемії, при яких ретикулоцитоз досягає 60-250 ‰ і більше.
Феррітін сироватки (ФС) - залізовмісний білок, рівень якого відображає величину запасів депонованого заліза. В даний час визначення ФС вважається найбільш надійним тестом для діагностики ДЖ (метод «золотого стандарту»). Незалежно від віку, рівень ФС 2000 мг/кг проти 350 мг/кг відповідно). Таким чином, при призначенні ГЖПМК частота НПЗ може бути мінімальною. У звичайних клінічних ситуаціях, пов'язаних з абсолютним ДЖ у невагітних, відповідь на лікування пероральними препаратами заліза досить передбачувана при адекватній дозі препарату та відсутності крововтрат.
Резистентність до феротерапії
Основними причинами резистентності до пероральної феротерапіїє:
- помилковий діагноз ЖДА;
- порушене всмоктування заліза на фоні запальних та інших захворювань ШКТ;
- інші залізодефіцитні синдроми (депонування заліза), що розвиваються на тлі системної запальної відповіді, внаслідок підвищеної продукції гепцидину та пов'язаної з ним зниженою абсорбцією заліза у шлунково-кишковому тракті;
- відмова від прийому препаратів заліза;
- недостатня доза препарату або прийом залізовмісних засобів з іншими ліками та харчовими продуктами, які значно знижують всмоктування заліза у ШКТ (антациди, хінолони, чай, каву, соєві продукти, солі Zn та Mg);
- неконтрольовані кровотечі;
- спадкові залізодефіцитні синдроми (IRIDA та ін.);
Те, що резистентність до феротерапії АБ виявляється досить часто, завжди викликало прагнення якимось чином поліпшити результати лікування. У різні роки для лікування ЖДА вагітних пропонували використовувати а-токоферол та ліпамід, вітамін Е та унітіол, тимоген та гіпербаричну оксигенацію.
Враховуючи, що невдачі пероральної феротерапії у більшості випадків пов'язані або з низькою толерантністю до лікування, або з порушенням всмоктування солей заліза (II) у шлунково-кишковому тракті, ефективною альтернативою є препарати заліза для внутрішньовенного введення. Внутрішньом'язові препарати заліза мають найгірший профіль безпеки. Застосування внутрішньом'язового заліза скорочується, тоді як внутрішньовенне залізо дедалі активніше використовується у стаціонарах Європи та всього світу.
Внутрішньовенна феротерапія
Надмірні концентрації вільного заліза в крові стимулюють утворення гідроксидрадикалів, які є потенційними токсинами та канцерогенами, пригнічують імунний захист організму та підвищують сприйнятливість доінфекції.
Найбільший досвід клінічного застосування при ЖДА вагітних є у сахарату заліза («Венофер»).
внутрішньовенна ін'єкція
Новим препаратом заліза для внутрішньовенної феротерапії, нещодавно зареєстрованим в Україні, є заліза карбоксимальтозат (ЖКМ) - «Ферінжект». Він є макромолекулярним залізом (Ш)-гідроксид-вуглеводним комплексом. Кожна молекула препарату складається з поліядерного заліза (III) гідроксидного центру та вуглеводної оболонки, що надає їй подібності до ферритину. Залізо виявляється зануреним усередину комплексу, що знижує ймовірність розвитку токсичних ефектів. ЖКМ має ряд важливих переваг перед іншими внутрішньовенними препаратами заліза:
- найвищий профіль безпеки, який не вимагає введення тест-дози перед першим введенням препарату;
- можливість одноразового введення дози до 1000 мг протягом 15 хв (для порівняння, щоб ввести сахарат заліза в тій же дозі потрібно 161 хв);
- можливість за 1-2 рази запровадити пацієнту повну розрахункову курсову дозу заліза.
Терапевтична ефективність ЖКМ була оцінена у кількох великих мультицентрових дослідженнях у пацієнтів з латентним ДЖ та ЖДА, важкими матковими кровотечами, післяпологовою анемією та на гемодіалізі.
Гемотрансфузії при анеміях вагітних
У сучасній акушерській практиці при лікуванні АБ гемотрансфузії мають бути скоріше винятком, ніж правилом. До клінічних ситуацій, при яких вони можуть бути показані, належать важкі анемії з Hb — 40-50 г/л і декомпенсацією гемодинаміки у матері. Показання до переливання крові у вагітних жінок мають бути різко обмежені та обґрунтовані лише в крайніх випадках при виникненні життєзагрозних ситуацій.Згідно з літературними даними, частота гемотрансфузій у спеціалізованих клініках у Європі, у середньому, становить 3% (0-12%). У клініці акушерства університету м. Цюріха ця величина дорівнює 05-1%. Комбіноване лікування рЧЕПО та внутрішньовенними препаратами заліза є надійною альтернативою гемотрансфузіям.
Міжнародні рекомендації щодо лікування анемій вагітних
В Англії визначення Hb з метою виявлення АБ проводиться в перший пренатальний візит, в 28 і 36 (якщо в 28 тиж. було відзначено зниження НЬ) тиж. вагітності. У Франції рівень Hb тестується під час кожного візиту до лікаря. У Швейцарії та Німеччині внутрішньовенна феротерапія рекомендується вагітним з Hb 60 нг/мл – препарати заліза не показані;