Анемія та операція
Анемія часто розвивається у післяопераційному періоді. Також важливою є роль анемії перед операцією.
Інформація, ретельно зібрана на прикладі Свідків Єгови, які перенесли оперативне лікування, показує, що супутні захворювання та очікувана крововтрата під час операції визначають ризик ускладнень післяопераційного періоду, зокрема летальних. Рівень гемоглобіну може бути лише грубим індикатором адекватності оксигенації, оскільки забезпечення киснем залежить ще від ряду факторів, таких як серцевий викид, легеневий газообмін, об'єм циркулюючої крові, в'язкість крові та спорідненість гемоглобіну до кисню. Серйозний розгляд піддав питання про оптимальний рівень гемоглобіну для хірургічних пацієнтів. Група експертів Національного Інституту Здоров'я радить розглядати як безпечну концентрацію гемоглобіну 100 г/л.
Обстеження під час анемії перед операцією
Передопераційне обстеження при анемії починають із ретельного збору анамнезу та фізикального обстеження. Слід враховувати індивідуальний чи сімейний анамнез анемії, кровотеч, етнічні особливості, прийом медичних препаратів, вживання алкоголю, вплив токсинів, нещодавно перенесені захворювання чи відповідні симптоми цих захворювань. Слід звертати увагу на жовтяницю, зміни шкіри та слизових оболонок, аденопатію, збільшення органів, неврологічні порушення та приховану крововтрату з калом або при сечовипусканні.
Лабораторні дослідження включають визначення кількості ретикулоцитів (низька кількість вказує на неадекватне кровотворення в кістковому мозку, тоді як висока кількість [показово для надмірної втрати еритроцитів] наштовхує на думку про кровотечу або гемоліз). При виявленні низької кількості ретикулоцитівдля визначення характеру анемії (мікро-, нормоабо макроцитарна) слід визначити середній обсяг еритроцитів та виконати мазок периферичної крові. Мікроцитарна анемія майже завжди виникає внаслідок дефіциту заліза або таласемії. Макроцитарна анемія часто обумовлена алкоголізмом, захворюванням печінки, дефіцитом вітаміну В12 або фолієвої кислоти, або первинною дисфункцією кісткового мозку. Нормоцитарна анемія зазвичай пов'язана з хронічними запальними захворюваннями, інфекцією, новоутвореннями, уремією, гострою крововтратою, або пригніченням кісткового мозку під дією ліків або радіаційного впливу. Доцільно відкласти планове втручання до завершення обстеження та лікування супутньої патології, щоб уникнути складнощів, пов'язаних із гемотрансфузією.
Лікування анемії перед операцією
У разі оборотної анемії на відновлення може знадобитися кілька тижнів, тому для екстреної хірургії єдиним виходом може бути переливання крові. Пацієнтам з некоригованою анемією також може знадобитися гемотрансфузія за необхідності термінового оперативного лікування. Ситуації, при яких показано гемотрансфузію і які не вимагають інших показань для даної процедури, позначають абсолютні показання. До 1980-х р. хірургічні пацієнти розглядалися як оптимально підготовлені, якщо рівень гемоглобіну та гематокрит залишалися у них на рівні понад 100 г/л та 30% відповідно. Дослідження на тваринах вказували на те, що доставка кисню найкраще здійснюється при гематокриті 30%, а показники транспорту кисню та виживання пацієнтів максимальні при гематокриті 30-40%. Небезпека зараження на ВІЛ при гемотрансфузії змусила переглянути показання до переливання крові. Також було встановлено, що убільшості ситуацій переливання було недостатньо обґрунтовано. Крім того, ризик зараження гепатитом при гемотрансфузії може досягати 10%, оскільки у більшості спостережень захворювання протікає без клінічних проявів. У 90% спостережень гепатит С пов'язаний із гемотрансфузією.
У пацієнтів групи високого ризику анемія (гематокрит менше 28%) може у зв'язку з операцією призводити до розвитку ішемії міокарда. Результати Національного дослідження оцінки хірургічного ризику на базі клінік Адміністрації у справах ветеранів (National VA Surgical Risk Study) виявили, що анемія є статистично значущою в прогнозі летальності та ускладненого перебігу післяопераційного періоду протягом 30 днів після операції і займає третє місце за значимістю після рівня та класу з ASA. При розгляді питання про проведення трансфузії слід враховувати індивідуальні фактори ризику у пацієнта та тип операції, що виконується. Гемотрансфузію слід виконувати, як мінімум, за 24 години до планованої операції, що дозволяє нормалізувати рівень 2,3-дифосфогліцерату. Серповидноклітинна анемія пов'язана із значною хірургічною летальністю. Таким пацієнтам перед операцією рекомендують проводити обмінне переливання до зниження частки гемоглобіну S нижче 30% і передопераційну оксигенацію. При веденні таких пацієнтів слід уникати розвитку ацидозу, дегідратації, гіпотермії та інфекції, щоб не спровокувати гемолітичний криз.
Підвищений ризик пов'язаних з операцією геморагічних ускладнень характерний для пацієнтів із справжньою поліцитемією. Таким пацієнтам перед плановим оперативним лікуванням рекомендують протягом декількох місяців періодично виконувати флеботомію та приймати мієлосупресивні препарати для підтримки гематокриту нижче 52%. Пацієнтам з лейкемією тачислом тромбоцитів менше 50000 безпосередньо перед операцією можна заповнити дефіцит за допомогою трансфузії тромбоцитів. Якщо операція планується пацієнтам із гранулоцитопенією (зазвичай на тлі лейкозу), то з профілактичною метою слід призначити антибіотики.