Анестезія при обробці ран

Міністерство освіти України

Пензенський державний університет

Зав. кафедрою д. м. н.,

"Анестезія при обробці ран"

Виконала: студентка V курсу

Перевірив: к. м. н., доцент

1. Інфільтраційна анестезія

2. Регіонарна блокада нервів

3. Побічні ефекти анестетиків

4. Аплікаційна анестезія

Вибір місцевого анестетика здійснюється з урахуванням початку та тривалості його дії, а також побічних ефектів. Майже негайне знеболювання спостерігається при внутрішньошкірному або підшкірному введенні 2% прокаїну, 1% лідокаїну, 1% мепівакаїну, 1% прилокаїну та 0,5% бупівакаїну. Прокаїн має коротку тривалість дії. Лідокаїн, мепівакаїн та прилокаїн є препаратами середньої тривалості дії, а бупівакаїн має тривалий анестезуючий ефект. Однак тривалість анестезії може бути продовжена, якщо до розчину анестетика додається епінефрин (адреналін). Позитивний ефект цього судинозвужувального препарату слід порівняти з його несприятливим впливом на захисну систему пацієнта. При ін'єкції епінефрину в забруднені рани частота інфекційних ускладнень значно вища, ніж у контрольних ранах із тією ж бактеріальною флорою. Навпаки, лідокаїн (1%, 2%) та бупівакаїн (0,5%) не порушують тканинного захисту і, отже, можуть безпечно використовуватися у пацієнтів із забрудненими ранами. Для інфільтраційної анестезії ран або регіонарної блокади нервів кращий бупівакаїн, оскільки він має більш тривалу знеболювальну дію, ніж лідокаїн.

1. Інфільтраційна анестезія

Найбільш простим та зручним методом знеболювання більшості рваних ран єінфільтраційна анестезія. Підшкірні гілки чутливих нервів анестезуються при введенні 0,5% розчину бупівакаїну (через голку № 30) у неушкоджену шкіру по периферії рани. Ін'єкції анестетика в краї різаної рани можуть бути менш болючими; але вони сприяють дисемінації бактерій через пошкоджену тканину забрудненої рани, тому їх слід уникати.

Глибина та швидкість введення розчину є важливими детермінантами ступеня дискомфорту, що зазнає пацієнта. Знаходження голки в поверхневих шарах дерми неприємніше, ніж її проведення в субдермальний шар. Крім того, внутрішньошкірні ін'єкції анестетика болючіші, ніж підшкірні. Швидка ін'єкція місцевого анестетика (менше 2 секунд) завжди викликає більший біль, ніж уповільнене введення (протягом 10 секунд) такого самого об'єму препарату. Повне знеболювання при внутрішньошкірному введенні анестетика настає негайно, а після підшкірної ін'єкції через 5-6 хвилин. Надійним методом мінімізації дискомфорту при інфільтрацинній анестезії є повільне введення (не менше 10 секунд) невеликої кількості анестетика через голку № 30 у глибоко розташовані шкірно-підшкірні тканини.

2. Регіонарна блокада нервів

Регіонарна блокада при поверхневій іннервації рани є цінним клінічним методом, який може безпечно виконувати лікар ОНП. Явна перевага такого способу перед інфільтраційною анестезією у тому, що з його застосуванні не спотворюється анатомія рани, тобто. полегшується подальше зіставлення її країв. Його клінічна цінність стає особливо очевидною у разі знеболювання різаних та рваних ран у ділянці долоні чи стопи. Інфільтрація місцевого анестетика у цих винятково чутливих областях погано переноситься пацієнтами. На щастя, шляхиіннервації анатомічних областей, що розглядаються, легко блокуються за допомогою регіонарної анестезії. При виконанні таких блоків голку вводять у проксимальніші шкірні ділянки, що мають значно більший больовий поріг, ніж шкіра долоні або підошви.

При пошкодженні кисті регіонарні блокади виконуються на рівні шкірної проксимальної складки на долонній поверхні зап'ястя. Для анестезії серединного нерва голку № 27 вводять перпендикулярно до шкірної поверхні між сухожиллями довгого долонного і променевого згиначів зап'ястя. Для отримання регіонарного блоку ліктьового нерва голку проводять між ліктьовою артерією та ліктьовим згиначем зап'ястя. Після введення голку просувають віялоподібно у поперечному напрямку до появи парестезії. Потім голку фіксують і вводять повільно 5-10 мл 0,5% розчину бупівакаїну з епінефрином (1: 200 000). Серединний нерв іннервує променеву ділянку долонної поверхні, а також долонні поверхні I, II, III пальців та променеву ділянку шкіри IV пальця. Локтьовий нерв іннервує долонну поверхню IV пальця (з ліктьової сторони) і V пальця.

Поверхневі гілки променевого нерва можна блокувати підшкірним введенням 5-10 мл 0,5% бупівакаїну з епінефрином, починаючи з рівня сухожилля променевого згинача зап'ястя і просуваючись по променевому краю зап'ястя дорсальніше від шиловидного відростка. Чутливість тильної поверхні кисті на променевій стороні забезпечується однойменним нервом.

При ізольованому пошкодженні пальця загальні нерви пальців проксимальніше міжпальцевих перегородок можуть бути анестезовані 0,5% бупівакаїном. Голку № 27 вводять у шкіру, що покриває середню частину основи проксимальної фаланги пошкодженого пальця. Голку проводять під кутом навколо кістки доти, доки шкіра на долонній поверхні міжпальцевого.проміжок не побіліє; при цьому ін'єктується приблизно 2 мл 0,5% бупівакаїну. Перш ніж голка буде повністю витягнута зі шкіри, її спрямовують у протилежний від пошкодженого пальця бік, щоб аналогічно ввести місцевий анестетик. Загальний обсяг анестетика, що ін'єктується, не повинен перевищувати 4 мл. Епінефрін як доповнення до бупівакаїну в таких випадках не повинен використовуватися, оскільки його введення може спричинити незворотне ішемічне ураження пальця.

Регіонарна блокада великогомілкового нерва призводить до анестезії всієї підошовної поверхні стопи, за винятком бічної поверхні п'яти та стопи. Великогомілковий нерв проходить медіально по відношенню до гомілковостопного суглоба між медіальною кісточкою і п'ятковим сухожиллям, розташовуючись позаду і трохи глибше задньої великогомілкової артерії. Відразу ж під нижнім краєм медіальної кісточки він зазвичай поділяється на медіальний і латеральний підошовні нерви, віддаючи гілки п'яти проксимальніше цього поділу. Від медіального підошовного нерва відходять м'язові та шкірні гілки до підошви стопи, що дуже нагадує поділ серединного нерва кисті. Латеральний підошовний нерв віддає м'язові та шкірні гілки на підошві стопи (аналогічно поділу ліктьового нерва). Великогомілковий нерв блокується позаду медіальної кісточки. Бупівакаїн (0,5% розчин) вводиться через голку № 30 в підшкірну клітковину збоку від великогомілкової артерії або (за відсутності її пульсації) трохи допереду від медіального краю ахіллового сухожилля на рівні верхнього краю медіальної кісточки. Через цю анестезовану шкіру вводять голку № 22 (6-8-сантиметрової довжини) під прямим кутом до задньої поверхні великогомілкової кістки, просуваючи її до точки, розташованої трохи латеральніше задньої великогомілкової артерії. Голка зміщується в медіально-латеральномунапрямі, що нерідко проявляється парестезією великогомілкового нерва; у цьому випадку вводиться 0,5% бупівакаїн з епінефрином (1: 200 000). Якщо ж парестезія не спостерігається, то 10 - 12 мл анестезуючого розчину ін'єктуються в проекції нерва по задній поверхні великогомілкової кістки при вилученні голки на 1 см. У разі появи парестезії знеболювання досягається через 5-10 хвилин. Без парестезії знеболювання починається лише через 30 хвилин.

При пошкодженні пальця на нозі застосовується швидше блокада пальцевих нервів, ніж блоки коліна. У таких випадкахне можнадодавати епінефрін до розчину бупівакаїну, оскільки це може призвести до незворотних ішемічних змін у тканинах пальця. Голку № 27 проводять через шкіру на тильній поверхні стопи в середині основної фаланги пошкодженого пальця. Голка має обійти кістку; розчин вводиться доти, доки шкіра підошовної поверхні стопи не побіліє. При підтягуванні голки ін'єктується приблизно 1,5 мл 0,5% бупівакаїну. До повного вилучення голки зі шкіри її направляють у протилежний від пошкодженого пальця бік, щоб аналогічним чином ввести місцевий анестетик. Загальна кількість розчину, що вводиться, анестетика не повинна перевищувати 3 мл.

Для знеболювання пальця стопи застосовується модифікована циркулярна блокада. Голку № 27 вводять через шкіру на тильній поверхні стопи з основи великого пальця і просувають її донизу до наказу шкіри підошовної поверхні стопи. У міру вилучення голки у тканині ін'єктується 1,5 мл бупівакаїну. Перш ніж видалити голку, її проводять під шкірою на тильній поверхні великого пальця та ін'єктують (при вилученні голки) 1,5 мл бупівакаїну. Потім вводять голку через анестезовану шкіру медіально на тильній поверхні великого пальця і просуваютьдоки підошва не побіліє; після цього голку починають отримувати, ін'єкуючи 1,5 мл 0,5% бупівакаїну. Для анестезії великого пальця зазвичай потрібно приблизно 4,5 мл 0,5% бупівакаїну.

Методи регіонарної блокади надочноямкового, надлобкового, язичного, підборіддя та великого вушного нервів прості та безпечні. Для отримання регіонарного блоку передньої частини голови (особи) використовується 3-6 мл 0,5% розчину бупівакаїну; після вкола голки № 27 над поверхневою точкою анестетик вводиться підшкірно по всій довжині брови.

Блокада язичного нерва переважна при серйозному пошкодженні передніх відділів язика. Цей вид знеболювання виключно чутливої та рухливої мови має явні переваги перед місцевою інфільтраційною анестезією. Мовний нерв є загальним сенсорним нервом з додатковими тактильними та секреторними волокнами. Він іннервує тіло та кінчик язика, дно порожнини рота та ясна. У порожнину рота нерв входить між медіальним крилоподібним м'язом і гілкою нижньої щелепи. Внутрішньоротову блокаду язичного нерва починають з ідентифікації переднього краю нижньої щелепи (коса лінія). Потім голку № 27 вводять трохи медіальніше цієї лінії в точку, розташовану приблизно на 1 см вище прикусної поверхні третього корінного зуба. Проведення голки через слизову оболонку можна зробити безболісним, якщо нанести на місце вкола анестезуючий препарат. З анестетиків, що використовуються для цієї мети, найбільш ефективні тстракаїн, дибукаїн, лідокаїн, диклонін і гексилкаїн. Після знеболювання місця ін'єкції голку повільно просувають уздовж медіальної поверхні гілки на глибину 2 см. Під час введення голки шприц повинен бути паралельно тілу нижньої щелепи та прикусних поверхонь зубів нижньої щелепи. Після введення 2 - 4 мл 0,5% бупівакаїну з епінефрином(1: 200 000) шприц повертають до малих корінних зубів протилежного боку, тоді як голка залишається в контакті з гілкою нижньої щелепи.