Анестезіологічне забезпечення при офтальмохірургічних втручаннях у дрібних свійських тварин

Ветеринарний центр «Зоовет»Костянтинівський А.А., Лежнєва Є.А.

Актуальність теми

Оперативні втручання у пацієнтів з офтальмопатологіями вкрай різні як за тривалістю, так і за хворобливістю. Від висічення дермоїду кон'юнктиви або халязіону до видалення ока. У першому випадку досить легкої поверхневої седації, другий вимагає глибокої анестезії і хорошого інтра-і післяопераційного знеболювання.

Моніторинг під час офтальмологічних операцій відрізняється від такого за інших операцій, т.к. анестезіолог не має доступу до голови пацієнта. Відповідно ставати неможливим оцінка деяких рефлексів (рогівкового, пальпебрального), швидкості наповнення капілярів, кольору слизової ротової порожнини. Все це значно ускладнює інтраопераційний моніторинг пацієнта.

Більше того, при всіх офтальмохіругічних втручаннях важливо застосовувати препарати з урахуванням їхньої дії на фізіологію ока. Нехтування цим може спричинити значні ускладнення під час хірургічного втручання.

У зв'язку з викладеним вище, актуальність теми не викликає сумнівів.

Класифікувати основні види хірургічних втручань в офтальмології за інтенсивністю болю, що виникає при хірургічному втручанні.
Розробити власний алгоритм анестезіологічного забезпечення кожного виду хірургічних втручань з урахуванням фізіологічних особливостей органу зору.
Систематизувати знання про застосування фармакологічних препаратів

Матеріали методи

Роботу проведено на базі ветеринарної клініки «Зоовет» та віварію МДУ. Дослідження проводилисьна 50 кроликах, що містяться у стандартних умовах віварію та 270 собаках і кішках доставлених для проведення різних оперативних втручань на органі зору.

Операції проводили з використанням комбінованої загальної анестезії. Залежно від типу втручання та інтенсивності очікуваної хворобливості використовували комбінації внутрішньовенної анестезії та регіонарного знеболювання, седації та місцевого знеболювання, тотальної внутрішньовенної анестезії.

Адекватність аналгезії та анестезії оцінювалися за параметрами ЧСС, сатурацією крові, АТ. Моніторинг здійснювали з використанням Philips M3046a.

Результати

Найбільш поширені втручання нами були класифіковані за інтенсивністю болю на слабоболючі, болючі та дуже болючі залежно від густини ноцицептивної іннервації області втручання.

До слабоболісних ми віднесли накладення тарзорафії, тест з Джонса II, дакріориноцистографію, пластику слізних точок, дренування сльозовивідної системи, поверхневу кератектомію, вилучення стороннього тіла з рогівки, хірургічне лікування виразки рогівки, пересадку рогівки.

Більшість офтальмохірургічних втручань класифіковано нами як болючі. До цієї групи ми віднесли пластичні операції на століттях, електро та кріоепіляцію дистрихіазу, пластику слізного м'яса, операції на третьому столітті, підшивання залози третього століття, видалення залози третього століття, кон'юнктивобуккостомію, кон'юнктивориностомію, транспозицію протоки привушної слинної залози, з приводу глаукоми, мікрохірургічні оптико-конструктивні операції, вітректомію, оперативне лікування птозів, операції на райдужній оболонці, вправлення очного яблука таоперації з приводу косоокості

Дуже болючі втручання представлені різними видами видалення ока (евісцерація, енуклеація, екзентерація) та деякими онкологічними втручаннями.

Таблиця 1. Розподіл офтальмохірургічних втручань за інтенсивністю болю

Дренування сльозовивідної системи

Пластика слізних точок

Кон'юнктивальна пластика рогівки

Операції з приводу катаракти

Видалення новоутворень повік

Операції з приводу дистрихіазу

Операції з приводу випадання очного яблука

Випадання слізної залози третього століття

Операції з приводу глаукоми

Висічення новоутворення кон'юнктиви

Транспозиція протоки привушної слинної залози

Висічення третього століття

Відповідно до другої мети нашого дослідження було розроблено алгоритм анестезіологічного забезпечення, що включає передопераційне обстеження, план анестезіологічного посібника, залежно від інтенсивності хворобливості та особливостями моніторингу тварин з офтальмопатологіями.

Передопераційне обстеження

Передопераційне обстеження має містити повний фізикальний огляд, залежно від стану, віку та анамнестичних даних виконуються аналізи крові, рентгенологічні дослідження щодо виявлення супутніх захворювань. Усі конкурентні захворювання мають бути максимально стабілізовані до моменту операції!

Якщо тварина отримує офтальмологічне лікування тривало, важливо уточнити і цю частину фармакологічного анамнезу, оскільки багато ліків виявляють свою системну дію. Розглянемо деякі з них:

інгібітори карбангідрази – використовуються для лікування глаукоми, знижують вироблення водянистої вологи, можутьвикликати гіперхлоремічний ацидоз, гіпокалемію. Клінічні прояви включають поліурію, полідипсію, нудоту, блювання, слабкість, зниження апетиту.
осмотичні діуретики - використовуються для зниження внутрішньоочного тиску. Слід уникати застосування у пацієнтів з нирковою недостатністю та хворобами серця через ризик розвитку гіпергідратації.
бета-блокатори – застосовуються місцево для лікування глаукоми. Можуть провокувати брадикардію та бронхоспазм.
стероїдні гормони – застосовуються місцево як крапель. При тривалій терапії можуть виявляти системну дію.
Холіноміметики – пілокарпін застосовують перорально під час лікування ССГ. Може провокувати значну брадикардію.

Премедикація

Перебуваючи в умовах клініки, тварини, особливо з частковою або повною втратою зору, зазнають стресу, можуть бути збуджені, агресивні або дезорієнтовані. Тому адекватна премедикація з метою седації та полегшення виконання маніпуляцій є дуже важливою. Зазвичай застосовують стандартні дози ацепромазину, буторфанолу, медетомідину для премедикації. Однак медетомідин може викликати нудоту, блювання і тим самим провокувати підвищення внутрішньоочного тиску (ВГД). Якщо необхідно, в премедикацію включають атропін. Це може бути виправдано у молодих тварин, а також при застосуванні альфа-адреноагоністів.

Індукція анестезії

Введення в анестезію здійснюють внутрішньовенно після встановлення внутрішньовенного катетера. Індукційним агентом може бути пропофол або тилетамін-золазепам залежно від передбачуваної інтенсивності болю, тривалості втручання. Всім пацієнтам після індукції має бути виконана інтубація трахеї, винятки можуть становити лише ультракороткі, слабоболючі втручання.

Слабоболючі втручання

Як індукційний агент у цій групі втручань доцільно застосування пропофолу як для індукції, так і для підтримки анестезії. Відчутною перевагою є невелика тривалість дії пропофолу. Специфічна техніка, яка здійснюється при цих операціях, включає застосування місцевих анестетиків. За цих втручань виправдана епібульбарна анестезія розчинами дикаїну 1%, лідокаїну 4%, маркаїну 0,25%, або іннокаїну 0,4%. Інстиляція проводиться 3х разів з інтервалом 5-7 хвилин до початку хірургічної маніпуляції. Тривалість дії становить 35-40 хвилин.

При операціях на рогівці, коли існує загроза її перфорації, особливої уваги вимагає контроль ВГД у перед- та післяопераційному періоді.

Болісні втручання

Біль, асоційований нами з операціями цієї групи, може зрівнятися з болем від пошкодження м'яких тканин. Тобто, необхідне загальне мультимодальне знеболювання, а саме застосування опіоїдів, анестетиків дисоціативного ряду, альфа-адреноагонітів як засоби для індукції та утримання анестезії та призначення НПЗП у післяопераційному періоді.

Інтраокулярні захворювання цієї групи вимагають як аналгезії, а й акінезії очного яблука. Цього можна досягти введенням тварини в глибоку анестезію або комбінацією ретробульбарної блокади та седації.

Дуже болючі втручання

До цієї групи віднесено всі види видалення очного яблука та онкологічні операції. Дані операції вимагають загального мультимодального знеболювання під час операції та адекватної аналгезії у післяопераційному періоді. Індукційними агентами можуть бути дисоціативні анестетики, альфа-адреноагоністи, опіоїди, бензодіазепіни і т.д.

Окрему увагу приділяють пацієнтам, які страждають на глаукому, а саме збору фармакологічного анамнезу та аналізу системної дії лікарських засобів.

Тварин з пухлинними ураженнями очей обов'язкове виконання рентгенографії грудної клітини для виключення метастатичного ураження легеневої тканини.

Енуклеація та екзентерація очного яблука пов'язані з ризиком розвитку кровотечі та окулокардіального рефлексу. Цим пацієнтам повинна проводитися ретробульбарна блокада або акінезія Ван-Лінтом. У післяопераційному періоді для знеболювання потрібне застосування опіоїдів.