Аортокоронарне шунтування у хворих з ішемічною кардіоміопатією - Автореферат дисертації з
Зміст дисертації Кравчук, В'ячеслав Миколайович :: 2006 :: Санкт-Петербург
Глава 1. СУЧАСНИЙ СТАН ПИТАННЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ІШЕМІЧНОЇ
Кардіоміопатія (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ).
1.1. Етіологія та патогенез ішемічної кардіоміопатії.
1.2. Клінічний синдром при ішемічній кардіоміопатії.
1.3. Лікування ішемічної кардіоміопатії.
1.3.1.Консервативні методи лікування.-.
1.3.2. Хірургічні методи лікування.
1.3.2.1. Показання до аортокоронарного шунтування.
1.3.2.2. Аортокоронарне шунтування в умовах штучного кровообігу.
1323. Аортокоронарне шунтування на працюючому серці.
1.3.3. Альтернативні методи хірургічного лікування ішемічної кардіоміопатії.
1.3.4. Вибір способу лікування.
Глава 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ.
21. Клінічний матеріал.
2.3. Техніка операцій.
2.3.1. Аортокоронарне шунтування із застосуванням апарату ІЧ.
2.3.2. Методика екстракорпорального кровообігу.
2.3.3. Аортокоронарне шунтування без застосування апарату ІЧ.
2.4. Обробка матеріалу та статистичний аналіз.
Глава 3. ІШЕМІЧНА КАРДІОМІОПАТІЯ: КЛІНІКА,
КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ, МОРФОЛОГІЇ.
3.1. Клінічний статус та дані інструментальних методів обстеження.
3.2. Стан коронарного русла у пацієнтів із ІКМП.
3.3. Стан кардіогемодинаміки у пацієнтів із ІКМП.
3.4. Стан перфузії та метаболізму міокарда у пацієнтів з ІКМП.
3.5. Патоморфологічні дослідження.
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТИХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ
4.1. Динаміка клінічного стану пацієнтів у госпітальний період.
4.1.1. Госпітальна летальність.
4.1.2. Госпітальні ускладнення хірургічного лікування хворих на ІКМП.
4.1.3.Динаміка функціонального стану шлуночків після хірургічної реваскуляризації.
4.1.4.Реваскуляризація міокарда на працюючому серці у хворих на ІКМП.
4.2 Віддалені результати хірургічного лікування пацієнтів із ІКМП.
4.2.1 Клінічний стан.
4.2.2. Динаміка функціонального стану шлуночків через
12 місяців після хірургічної реваскуляризації.
4.2.3. Зміна перфузії міокарда в зонах відновленого кровотоку в термін від 12 місяців після проведення аортокоронарного шунтування.
4.3. Найближчі та віддалені результати медикаментозного лікування пацієнтів з ІКМП.
4.4. Порівняльна оцінка якості життя пацієнтів з ішемічною кардіоміопатією після аортокоронарного шунтування.
Аортокоронарне шунтування (АКШ) у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) в останні роки дозволило значно покращити прогноз захворювання. Однак питання хірургічної реваскуляризації міокарда у хворих з ішемічною дисфункцією міокарда в поєднанні з хронічною серцевою недостатністю (ХСН) викликають серйозні труднощі досі.
Поширеність ХСН протягом останніх 20 років більш ніж потроїлася, що пов'язано як із поліпшенням її ранньої діагностики, і зі збільшенням середньої тривалості життя. Так, за даними Національного інституту серця США, понад 5 млн. чоловік у цій країні страждають на ХСН, а у світі близько 22 млн. осіб, причому щорічно реєструється 550 тис. нових випадків [Мала В. К., 1996; Бєлєнков Ю. Н. та ін., 1997; Бєлєнков Ю. Н. та ін, 2000]. заданим М. R. Fowie et al. (1997), що оцінює частоту виникнення серцевої недостатності у США та країнах Європи за останні 40 років, захворюваність збільшилася з 1 до 5 випадків на 1000 об'єктів популяції. При цьому основною причиною ХСН є ІХС. Якщо 1970 р. США було зареєстровано 130 тис. смертей внаслідок застійної серцевої недостатності, то 1988г. - 267 тис. Число госпіталізацій пацієнтів із серцевою недостатністю у спеціалізовані клініки США зросло з 82 на 100 тис. осіб у 1970 р. до 281 на 100 тис. осіб у 1990 р. [Fowie М. R. et al., 1997].
Вибір тактики лікування пацієнтів із ішемічною кардіоміопатією (ІКМП) залишається останніми роками постійним предметом дискусій. Перші спроби хірургічного лікування хворих на ІКМП були здійснені більше 40 років тому [Чиналієв С. К., 1995; Oldham Н. N. et al., 1972; Oberman A. та ін., 1978; Kron I. L. et al., 1989]. Однак, висока летальність при виконанні АКШ пацієнтам з ІКМП у 70-ті роки, поряд з безуспішністю медикаментозного лікування цієї групи хворих, призвела до того, що як єдиний метод лікування даного захворювання пропонувалася трансплантація серця (ТЗ). Тим часом, потреба в ТЗ, за даними клінік США, при загальній популяції 244 млн. чоловік становить 15 тис. на рік, при цьому кількість потенційних донорів – 1500 – 2000 на рік, а реальних донорів на рік лише 400 – 1100 [Hanch С ., 1993]. За даними P. J. Shah et al. (2003), лише 10% хворих, поставлених у лист очікування, доживають до операції.
Оцінюючи шляхи розвитку сучасної коронарної хірургії, Е. L. Jones зазначає, що "в останні роки спостерігається тенденція до хірургічного лікування функціонально більш тяжких пацієнтів із комплексом супутніх захворювань" [Jones Е. L. et al., 1991].
Вочевидь, як і методика відбору таких хворих на хірургічного лікування потребує додаткових критеріїв відбору.
Узагальнюючи досвід лікування пацієнтів з ІКМП слід зазначити, що:
1. Пацієнти з ІКМП належать до групи хворих із несприятливим прогнозом для життя.
2. Вибір методу лікування для пацієнтів з ІКМП викликає серйозні труднощі у кардіологів і кардіохірургів і зараз.
3. АКШ є альтернативним методом лікування ІКМП, оскільки ТС, внаслідок нестачі донорських органів, обмежує можливість виконання цієї операції.
4. Висока летальність у групі хворих на ІКМП при медикаментозному лікуванні та успіхи у розвитку коронарної хірургії призводять до розширення показань до виконання АКШ у цих хворих.
5. Можливість виконання АКШ без штучного кровообігу (ІЧ) у хворих на ІКМП остаточно не визначена і вимагає подальшого вивчення.
Необхідність уточнення критеріїв відбору пацієнтів для того чи іншого методу лікування та оцінки їхньої ефективності послужила основою для цієї роботи.
Мета дослідження: Вивчити ефективність аортокоронарного шунтування у хворих на ішемічну кардіоміопатію.
1. Дати клінічну, функціональну та морфологічну характеристики ішемічної кардіоміопатії.
2. Вивчити клінічну ефективність аортокоронарного шунтування у пацієнтів із ішемічною кардіоміопатією.
3. Вивчити можливість виконання аортокоронарного шунтування без застосування апарату штучного кровообігу у хворих на ішемічну кардіоміопатію.
4. Оцінити безпосередні та віддалені результати хірургічної реваскуляризації у хворих з ішемічною кардіоміопатією.
1. Вивчено клінічну, функціональну та морфологічну характеристикуішемічної кардіоміопатії.
2. Показано покращення контрактильної функції міокарда, зменшення камер серця, а також усунення симптомів серцевої недостатності у пацієнтів з ішемічною кардіоміопатією після аортокоронарного шунтування.
3. Показано клінічну ефективність аортокоронарного шунтування на працюючому серці у хворих з ішемічною кардіоміопатією.
4. Вивчено безпосередні та віддалені результати аортокоронарного шунтування у пацієнтів з ІКМП залежно від наявності життєздатного міокарда.
Дана комплексна клінічна, функціональна та морфологічна характеристика ІКМП. Визначено ступінь впливу різних факторів ризику операційної летальності у пацієнтів з ІКМП у ранньому післяопераційному періоді. На підставі методики визначення життєздатного міокарда запропоновано критерії відбору пацієнтів для АКШ у хворих на ІКМП. Клінічно показано безпеку та ефективність АКШ без ІЧ у хворих з ІКМП. Положення, що виносяться на захист:
1. ІКМП є варіантом ускладненого перебігу ІХС, що вимагає в передопераційному періоді діагностики життєздатного міокарда для подальшого прогнозування перебігу післяопераційного періоду.
2. АКШ у пацієнтів з ІКМП достовірно покращує якість та строки життя порівняно з хворими на ІКМП, які отримували консервативне лікування.
3. АКШ без ІЧ є ефективним методом лікування пацієнтів із ІКМП.
Основні матеріали дисертації доповідають та обговорені: на X Всеукраїнському з'їзді серцево-судинних хірургів (Москва, 2004); на науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю від дня народження В.І.Колесова "Ішемічна хвороба серця та головного мозку" (Санкт-Петербург, 2004); на ХІ Всеукраїнському з'їзді серцево-судинних хірургів (Москва, 2005); на 7Міжнародному симпозіумі штучних органів, імунології та трансплантології (Санкт-Петербург, 2005); на X щорічній сесії НЦССГ ім. О. М. Бакульова РАМН із всеукраїнською конференцією молодих вчених (Москва, 2006); на секції серцево-судинної хірургії хірургічного товариства Пирогова (Санкт-Петербург, 2006); на 55 Міжнародному конгресі Європейського товариства серцево-судинних хірургів (Санкт-Петербург, 2006).
Реалізація результатів досліджень.
Результати наукових досліджень, викладені у дисертаційній роботі, запроваджено у практичну діяльність 1-кафедри та клініки (хірургії удосконалення лікарів) ім. П.А. Купріянова Військово-медичної академії ім. С.М. Кірова.
Структура та обсяг дисертації.
Дисертація складається із вступу, 4 розділів, висновків, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури та додатку. Роботу викладено на 177 сторінках машинописного тексту, включаючи 26 таблиць, 48 малюнків.