Астма бронхіальна - Інформація - медичний портал Челябінська
Бронхіальна астма (БА) – хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, що супроводжується гіперреактивністю бронхів. Основний клінічний прояв - періодичні напади утрудненого дихання або ядухи, що викликаються оборотною поширеною обструкцією бронхів внаслідок бронхоспазму, набряку слизової оболонки, гіперсекреції слизу і дискринії.
Частота. У дорослих - 3% всього населення, у дітей - до 7%. Загалом у світі налічують близько 100 млн. хворих на бронхіальну астму (дані ВООЗ). Переважна підлога: діти до 10 років - чоловіча; дорослі – жіночий.
Класифікації
Етіологічна
Переважно алергічна (атонічна) бронхіальна астма, що розвивається за I (IgE-опосередкованим) типом алергічних реакцій
Неалергічна БА
Змішана БА
Неуточнена БА.
Залежно від ступеня тяжкості
Легке епізодичне, менше 1 нападу на тиждень, нічні симптоми рідше 1 р/міс, короткі загострення (від кількох годин до декількох днів), відсутність симптомів та нормальна функція легень у міжприступний період, обсяг форсованого видиху за 1 с (ОФВ,) та пікова об'ємна швидкість видиху (ПОС) 80% від належного, коливання ПІС 80% від належного, коливання ПІС - до 30%
Середньоважке: щоденні симптоми, загострення порушують активність і сон, нічні симптоми частіше 1 р/тиждень, щоденний прийом інгаляційних В-агоністів, ПІС та/або ОФВ, - від 60 до 80% від належного, коливання ПІС - 20-30%
Тяжке, постійні симптоми, часті загострення, часті нічні симптоми, прояви хвороби обмежують фізичну активність, ПОС, ОФВ, 30%.
Особливі форми БА
Аспіринова БА
Характеризується непереносимістю аспірину та інших НПЗЗ, що проявляється важкиминападами ядухи, аж до розвитку астматичного статусу (АС) Часто поєднується з рецидивуючим поліпозним риносинуситом.Особливості терапії :
Виняток прийому НПЗЗ, у т.ч. у вигляді комбінованих препаратів, а також продуктів, що містять природні саліцилати
При необхідності допустиме застосування саліцилату натрію, саліциламіду або парацетамолу (спочатку 1/4 таблетки, через 2-3 години - повна доза)
Астма у вагітних
Приблизно у 30% хворих – без динаміки, у 30% – покращення, у 25% – погіршення
Основна загроза для життя плода -гіпоксія як наслідок неконтрольованої бронхіальної астми
Слід уникати призначення препаратів протипоказаних при вагітності. Етіологія. Розрізняють значні чинники, що призводять до розвитку запалення повітроносних шляхів, і провокатори (тригери), що впливають на запалені бронхи і призводять до розвитку нападу бронхіальної астми.
Причиннозначущі фактори (чинники ризику)
Спадковість
Алергени (особливо важливий ранній контакт у перші 6 місяців життя)
Продукти кліщів домашнього пилу (Dermatophagoides pteronyssinus) – основна причина атонічної БА
Спори цвілевих грибів
Пилок рослин
Лупа, шерсть, білки висохлих слини та сечі свійських тварин (кішки, собаки)
Пташиний пух
Алергени тарганів
Харчові алергени
Лікарські алергени
Куріння (активне та пасивне).
Провокатори (тригери) БА
Інфекційні (насамперед ГРВІ)
Прийом В-адреноблокаторів
Повітряні полютанти (S02, N02 та ін.)
Аспірин та інші НПЗЗ у хворих на аспіринову бронхіальну астму
Фізичне навантаження
Різкі запахи
Холодне повітря
Синусіт
Шлунково-стравохідний рефлюкс.
Генетичні аспекти. Приклади спадкових захворювань, що супроводжуються проявами бронхіальної астми:
Приклади спадкових захворювань, що супроводжуються проявами бронхіальної астми:
Нічна астма ("109690, 5q22-5q24, дефект гена ADRB2 В2-адренергічного рецептора, R)
Порушення регуляції рівня IgE в сироватці (IgE-залежна алергічна бронхіальна астма і нежить, атонічна гіперчутливість,
147050, Ilql2-ql3, ген IGER, R)
Поєднання бронхіальної астми, поліпозу носа та непереносимості аспірину (тріада ASA, 208550, R)
При недостатності ацетилгідролази фактора активації тромбоцитів високий ризик розвитку важких форм бронхіальної астми
Гіперчутливість повітроносних шляхів (*600807, 5q31 -q33, ген BHR1, R vs. багатофакторний)
Гіпербраді-кінінемія (*143850, R).
Патогенез
Розвиток особливої форми запалення бронхів, що призводить до формування їхньої гіперреактивності (тобто підвищеної чутливості до різних неспецифічних подразників порівняно з нормою); провідна роль у запаленні належить еозинофілам, гладким клітинам і лімфоцитам
Запалені гіперреактивні бронхи реагують на вплив тригерів (див. вище) спазмом гладких м'язів дихальних шляхів, гіперсекрецією слизу, набряком та запальною клітинною інфільтрацією слизової оболонки дихальних шляхів, що призводять до розвитку обструктивного синдрому, що клінічно виявляється.
Патоморфологія
Слизові оболонки в бронхах
Гіперплазія гладких м'язів бронхів
Набряк слизової оболонки
Потовщена базальна мембрана
Емфізема легень.
Клінічна картина (симптоми проявляються, як правило,між 2 та 4 год ночі)
Напад задухи або експіраторної задишки.
Кашель.
Тахікардія.
Сухі хрипи, що свисчать (дзижчать), що посилюються на видиху і вислуховуються як при аускультації, так і на відстані (т.зв. дистанційні хрипи).
Коробковий перкуторний звук (гіперповітряність легеневої тканини).
При тяжкому перебігу нападу
Зменшення кількості дихальних шумів
Ціаноз
Парадоксальний пульс (падіння систолічного артеріального тиску на вдиху)
Участь в акті дихання допоміжної дихальної мускулатури
Вимушене становище - сидячи, опершись руками на коліна (або спинку ліжка, стільця).
Лабораторні дослідження
Загальний аналіз крові - можлива еозинофілія
Мікроскопічний аналіз мокротиння - велика кількість еозинофілів, епітелію, спіралі Куршманна, кристали Шарко-Лейдена
Вивчення газового складу артеріальної крові.
Спеціальні дослідження
Дослідження функцій легень, насамперед ОФВ, та ПІС
Зниження ПОС або ОФВ нижче 80% від нормальних для даного пацієнта значень
Оборотність обструкції (збільшення ПОС або ОФВ, після прийому бронхолітика на 15% і більше)
Коливання ПІС (циркадіє ритми) протягом доби - вечірні показники ПІС у здорових осіб перевищують ранкові не більше ніж на 10%.
Шкірні проби виявлення причиннозначимих алергенів.
Виявлення гіперреактивності бронхів (провокаційні проби з гістаміном, ацетилхоліном, гіпертонічним розчином NaCl, холодним повітрям, фізичним навантаженням або ймовірно причинно-значущим алергеном).
Рентгенографія органів грудної клітки (зазвичай одноразово) – гіперповітряність легеневої тканини.
Бронхоскопія (рідко).
Диференціальний діагноз
ХОЗЛ
ГРВІ
Астматичний варіант вузликового періартеріїту
Ларингоспазм
Аспірація чужорідного тіла
Гіпервентиляційний синдром
Серцева недостатність
Гіперчутливий пневмоніт
У дітей – муковісцидоз та бронхіоліт.
ЛІКУВАННЯ
Тактика ведення
Виявлення факторів, що викликають загострення бронхіальної астми, і усунення або обмеження контакту з тригерами
Дієта базисна гіпоалергенна
Навчання хворого
Спостереження за станом, частотою використання інгалятора, за застосуванням інших ЛЗ
Базисна медикаментозна терапія
Складання плану лікування загострень
Диспансерне спостереження.
Лікарська терапія
Бронхорозширювальні засоби
Стимулятори адренергічних рецепторів.
Стимулятори а- та В-адренорецепторів: адреналіну гідрохлорид (п/к).
Стимулятори B1- та B2-адренорецепторів (неселективні): ізопреналіну гідрохлорид (ізадрин), орципре-наліну сульфат.
Стимулятори В2-адренорецепторів (селективні). Короткої дії (фенотерол, сальбутамол, тербуталін) при гострих нападах та для профілактики нападів, спричинених фізичним навантаженням або іншими провокуючими впливами; застосовують у вигляді кишенькових інгаляторів, що дозуються, порошкових інгаляторів або розчинів для інгаляцій через небулайзер. Тривалої дії (сальметер, волмакс) – для запобігання нападам, у т.ч. що з'являються у нічний час; застосовують у дозованих інгаляторах або таблетках.
Метилксантини: теофілін – для лікування або у поєднанні з адреностимуляторами при гострому нападі; аміно-філін (еуфілін) внутрішньовенно або внутрішньом'язово - при гострому нападі, особливо при неефективностіаерозолів; препарати тео-філіну пролонгованої дії (наприклад, теопек, вентакс, ретафіл) усередину – для попередження нічних нападів.
Антихолінергічні засоби (наприклад, атровент [іпрат-ропіум бромід], тровентол, беродуал [комбінований препарат фенотеролу та атровента]) – в основному при вираженій бронхореї, а також при нападі (частіше у поєднанні з В2-адреностимуляторами).
Глюкокортикоїди
Для інгаляцій – беклометазону дипро-піонат, пульмікорт, фліксотид, флунізоліду ацетат (інга-корт)
Резорбтивну дію (наприклад, преднізолон, метилпреднізолон, тріамцинолон).
Стабілізатори мембран опасистих клітин (кромоглікат натрію [кромолін-натрій], недокроміл-натрій, кетотифен, дитек [кромолін-натрій та фенотерол]) інгаляційно – тільки для попередження нападів.
Інгібітори лейкотрієнів – для лікування, застосовують внутрішньо.
Антагоністи лейкотрієнових рецепторів (наприклад зафір-лукаст [аколат], монтелукаст [сингулар])
Інгібітори синтезу лейкотрієнів (наприклад, зилеутон).
Базисна терапія. Рекомендований ступінчастий принцип фармакотерапії (залежно від ступеня тяжкості бронхіальної астми).
Легка інтермітуюча астма: бронхолітики короткої дії - В2-адреноміметики (при необхідності, але не більше 3 р/тиж); Протизапальні препарати не показані.
Легка персистуюча астма. 2) Бронхолітики пролонгованої дії (теофілін або В2-адреноміметики); 3) Бронхолітики короткої дії (при необхідності, але не більше 3-4 р/добу).
Середньоважка астма. Щодня: 1) Глюкокортикоїди інгаляційно 800-2000 мкг; 2) Бронхолітики пролонгованої дії; 3)Бронхолітики короткої дії (при необхідності, але не більше 3-4 р/добу).
Важка астма. Щодня: 1) Глюкокортикоїди інгаляційно 800-2 000 мкг, при необхідності - глюкокортикоїди резорбтивно (наприклад, преднізолон 0,5 мг/кг внутрішньо коротким курсом); 2) Бронхолітики пролонгованої дії; 3) Бронхолітики короткої дії при необхідності.
Купірування нападу