Автономія для поліклініки
З 2006 року у Томській області реалізується пілотний проект, спрямований на підвищення якості послуг у сфері охорони здоров'я. Крім того, з 2007 року Томська область включена до числа 19 суб'єктів РФ, що беруть участь у федеральному пілотному проекті. Про те, які цілі та завдання ставлять організатори пілотних проектів на території регіону, про перші результати їхнього впровадження наш кореспондент попросила розповісти начальника Департаменту охорони здоров'я Томської області Альберта Адамяна.
— Ми давно зрозуміли, що екстенсивний шлях розвитку медицини заводить у глухий кут. (Тобто коли за зростанням кількості хворих людей ми відкриваємо все нові та нові лікувальні заклади, розширюємо стаціонарні відділення у старих і так далі — загалом, збільшуємо кількість ліжок.) Але, як і раніше, йдемо цим шляхом, тому що лікарям платять за кількість продіагностованих та пролікованих хворих, а не за кількість здорових людей, які проживають у зоні обслуговування тієї чи іншої закладу охорони здоров'я. І доки діятиме така система, всі заклики начальників від охорони здоров'я більше уваги приділяти профілактиці хвороб так і залишаться просто закликами. Автори пілотного проекту запропонували змінити традиційний стан речей - платити медичним закладам не за хворих пацієнтів, а за здорових людей.
— Ця ідея є національною чи запозиченою на ринковому Заході?
— А що було принесено із Заходу?
— Насамперед фінансово-економічний механізм системи надання медичних послуг. Якщо ми живемо і працюємо ось уже 15 років у ринкових умовах, медики також повинні навчитися торгувати своїми послугами. Приватні підприємства медицини освоїли це давно. Але у них зовсім інші цілі та завдання, ніж у муніципальних ідержавних установ. Вони якраз зацікавлені в тому, щоб до них йшло якнайбільше хворих пацієнтів — здорові їм не платитимуть за послуги.
Перед муніципальною та державною охороною здоров'я, підкреслю ще раз, поставлено завдання-максимум: навчити людей своєчасно дбати про своє здоров'я і самим якнайбільше зусиль докладати для реальної профілактики патологій. Але навіть при вирішенні цього завдання навчитися торгувати медичними послугами також необхідно такі умови ринку. Кожна така послуга повинна мати вигляд закінченого товару, конкретну вартість та оплачуватись повинна також з однієї кишені. Але не з кишені пацієнта як у приватній медицині, а з кишені територіального фонду обов'язкового медичного страхування.
- Як це виглядає на практиці? Адже ви вже другий рік на своїй території впроваджуєте пілотний проект, і за цей час, напевно, зроблено конкретні кроки по означеному в ньому шляху.
— Сьогодні всі витрати амбулаторно-поліклінічних установ заведено до тарифів. Наголошую, все: і на проведення капітального ремонту, і на надання населенню високотехнологічних дорогих послуг — тоді як ще минулого року ми працювали за тарифами, які не включали ці два найдорожчі види витрат, донедавна жодна лікувально-профілактична установа грошей на це у своїх бюджетах не мало. Ці дві завдання традиційно вирішувалися рахунок цільових обласних програм і виділення кожному за ЛПУ певних квот, постановки у чергу тощо.
Інше питання: як визначити, скільки пацієнтів реально потребують того чи іншого консультування, надання дорогої діагностики, високотехнологічних методів лікування в умовах стаціонару? Отримати точну відповідь на нього досить важко, тому мипішли на часткове фондотримання. Тобто, маючи подушний норматив, що залежить від розташування поліклініки та особливостей населення, що обслуговується, кожна поліклініка отримує певну суму грошей, на які організує огляд, діагностування, лікування своїх пацієнтів.
Якщо, припустимо, районна поліклініка потребує спрямування пацієнта на консультацію до обласного спеціалізованого медичного закладу, то вона ж і сплатить її зі своїх коштів. У результаті у лікарів спеціалізованої діагностичної або лікувальної установи з'являється зацікавленість у тому, щоб обслужити пацієнтів, які прибули за такими напрямами, а у районних поліклінік — у тому, щоб усе, що в їх силах якісно виконати на місці. Як показали перші підсумки роботи у новій системі, загальна кількість напрямків на консультації з районних поліклінік знизилася на 30%.
— Чи не може економія обернутися замість бажаного поліпшення показників здоров'я населення їх погіршенням?
— Ось-ось, з такими ж підозрами до наведеного показника поставилися фахівці управління Росздоровнагляду Томської області, страхові компанії та ваші колеги, журналісти місцевих ЗМІ. Останні прямо звинувачували амбулаторно-клінічні установи, що вони відмовляють людям у кваліфікованих консультаціях. Тоді ми організували експертну групу з представників як лікувальних установ, так і контролюючих органів, територіального фонду ЗМС та інших. Після скрупульозного аналізу експерти дійшли висновку, що полягає в тому, що всім пацієнтам, які дійсно потребували діагностики та консультування у спеціалізованих установах, направлення було надано.
— З усіма партнерами, які працюють у системі охорони здоров'я, поліклініки вибудовуютьтепер відносини в такий спосіб?
— Так, ще одним кроком ЛПЗ у ринок стали їхні взаєморозрахунки за медичні послуги. Припустимо, одна муніципальна поліклініка має ультразвуковий апарат, якого немає у сусідній. Зате вона в свою чергу має сучасну рентген-установку, якої в першій поки немає. Спрямовуючи пацієнтів одне до одного, поліклініки розплачуються за проведені дослідження. Благо є затверджені нами тарифи практично на всі послуги амбулаторно-поліклінічної ланки. Ми називаємо цей рівень партнерських відносин розрахунками по горизонталі, на відміну від розрахунків по вертикалі (зі спеціалізованими діагностичними та науковими медичними центрами).
Через місяць-другий ми плануємо запровадити в нову систему взаєморозрахунків також стаціонари наших лікарень. Якщо пацієнт потребує оперативного лікування, то поліклініка неодмінно направить його до стаціонару і також сплатить надані послуги за конкретними тарифами.
— Поліклініки не перестануть зовсім направляти своїх пацієнтів до лікарень для проведення операцій та глибшого лікування, що потребує цілодобового перебування у стаціонарі та моніторування стану хворого?
— Вони, звичайно ж, прагнутимуть обходитися без подібних напрямків. Але це й добре. Щоб запобігти погіршенню здоров'я пацієнтів із хронічними захворюваннями до такого ступеня, коли без стаціонарного лікування вже не обійтися, поліклініки змушені максимально використати всі свої можливості. А тому в них так активно триває сьогодні процес організації денних стаціонарів, стаціонарів вдома, патронування тяжких інвалідів, учасників Великої Вітчизняної війни. Повсюдно відкриваються офіси лікарів загальної практики. Цього року у Томській області діятимуть уже 26 таких офісів,тоді як ще минулого року не було й половини цієї кількості. У 2008 році сімейна медицина, як інакше називають загальнолікарську практику, отримає ще активніший розвиток.
— Чи не перетвориться в результаті первинна ланка медицини на мережу офісів загальнолікарської практики, як це було в Україні в період її поділу на земства? Коли переказують біографію великого Чехова, неодмінно нагадують, що він був земським лікарем, це означає, що Антон Павлович лікував усе населення довіреної йому території від хвороб.
— По суті, сучасні лікарі загальної практики справді є тими ж земськими лікарями. Ось тільки можливості сьогоднішніх лікарів та лікарів кінця ХІХ століття різко відрізняються. У нас практично всі діючі офіси лікарів загальної практики обладнані апаратами для ультразвукової діагностики, ЕКГ, приладами для добового моніторування показників роботи серця, артеріального тиску. Все це стало можливим, звичайно, завдяки пріоритетному національному проекту «Здоров'я». До Томської області в рамках нацпроекту надійшли сотні одиниць діагностичного та лікувального обладнання, вартість якого обчислюється також сотнями мільйонів рублів. Виходить, що наш пілотний проект органічно вплітається у нацпроект «Здоров'я», ніби доповнює його.
— Альберте Тиграновичу, що ще належить зробити в рамках пілотного проекту в найближчій перспективі?
— Буде проведено серйозний аналіз: усі позитивні сторони проекту мають набути свого подальшого розвитку. Відчувається необхідність проведення моніторингу ситуації. Як поліклініки навчаються заробляти кошти на медичних послугах? Скільки вони вже заробили? Як розподіляють заощаджені кошти? Зрозуміло, ще не раз перевірятимуться лікувально-профілактичні заклади — яквони вибудовують роботу за направленням своїх пацієнтів на дорогі діагностичні обстеження та консультації у провідних обласних центрах. Раптом хтось і справді захоче заощадити кошти на шкоду здоров'ю населення? Поки система не прижилася, її використанням необхідний постійний контроль.
— Ймовірно, ще справді рано пов'язувати заходи, що проводяться в рамках пілотного проекту, та результати роботи галузі охорони здоров'я у 2006 році та у першій половині 2007-го. Тим більше, як ви зазначали, пілотний проект реалізується паралельно з пріоритетним національним проектом та розділити їхній вплив на ситуації у охороні здоров'я практично неможливо. І все ж таки за головними показниками, що дозволяють нам судити про здоров'я населення, як виглядає Томська область?
— Головне, що вони не стали гіршими. Цей факт уже говорить про реформи. А за багатьма показниками здоров'я населення Томської області навіть покращало.
Насамперед слід сказати про збільшення народжуваності. Минулого року в регіоні з'явилося 11 200 маленьких громадян. Перша половина цього року порівняно з аналогічним періодом 2006 року характеризується збільшенням кількості новонароджених на 500 осіб. Тут ми серед регіонів — лідерів Сибірського федерального округу. Оптимізм викликає зниження смертності минулого року на 15,4%. Сподіваємось, що і цю тенденцію вдасться закріпити у 2007 році.
Довгий час нас турбував високий рівень дитячої та перинатальної смертності. Якщо 1999 року рівень дитячої смертності на тисячу народжених становив 22,1, то минулого року цей показник знизився до 13,8. З 16,2 до 11,0 знизився показник перинатальної смертності. Однак ці цифри далекі від бажаних. Тому ми концентруємо свої зусилля насамперед на службі охорониздоров'я матері та дитини.
При Департаменті охорони здоров'я створено спеціальну комісію з дитячої та материнської смертності. Дані щодо кожної вагітної жінки тепер вносяться до комп'ютера. Визначаються всі можливі фактори ризику для благополучного розродження. Якщо вони серйозні, то ухвалюється рішення про спостереження жінки в обласному медичному центрі.
— Альберте Тиграновичу, відчувається, що ви з великим оптимізмом дивіться у майбутнє.
- Так, я оптиміст. І вірю, що через три-чотири роки поняття «український хрест» — коли смертність перевищує народжуваність — остаточно кане в Лету і чисельність населення почне зростати. Принаймні ми, лікарі, намагатимемося для цього зробити все можливе. Запорукою успіху є шлях автономізації лікувально-профілактичних установ, яким ми сьогодні йдемо.