Багато хвороб товстої кишки починаються в дитинстві
Кишечник у черевній порожнині «підвішений» на зв'язках, у яких проходять судини та нерви, — брижі. Анатомія товстої кишки в дітей віком має певні особливості. У новонароджених частина товстої кишки, сигмовидна кишка, може розташовуватися не строго зліва, як у дорослих, а різних відділах живота.
У перші роки життя вона лежить високо, а після 5 років опускається ближче до малого тазу.
Пряма кишка у новонароджених - відносно довша, її вигини виражені слабо, ампула формується протягом першого року життя, через що немовлята не утримують калу. Пряма кишка в дітей віком фіксована слабко, унаслідок чого створюються передумови її випадання при сильному кашлі і натуживании. Болі в животі та розлади випорожнень у дитини перших місяців життя зазвичай пов'язані з порушеннями харчування, з годуванням дитини продуктами, не призначеними для цього природою.
Мається на увазі, перш за все, відмова від грудного вигодовування, від материнського молока - оптимальної їжі для новонародженого. При цьому у дитини з'являються ознаки діатезу (роздратування шкіри, відрижка, блювання після їжі та інші ознаки неблагополуччя), які, як правило, носять тимчасовий характер і при строгому дотриманні ритму та об'єму грудного годування самостійно зникають.
Якщо ж ці явища, особливо блювота, після кожного годування повторюються і посилюються, то дитині та її батькам потрібна лікарська консультація. При цьому, перш за все, слід виключити нерідке у дітей стійке звуження переходу стравоходу в шлунок - пілоростеноз або пилороспазм (судомне скорочення), що часто вимагає хірургічної корекції, хвороби зубів у дітей, неправильний вроджений прикус, на що багато батьків, на жаль, не звертають увагу, призводять до порушення жування, допроковтування великих щільних харчових грудок, що часто стає причиною «немотивованих» болів у животі та порушень випорожнень, найчастіше — запорів.
У педіатрії відомий феномен «тривалого становища дітей для дефекації», коли в дошкільних закладах дітей висаджують на горщики в той же час і піднімають також одночасно. У дітей з різним темпераментом і різним часом кишкового транзиту, спорожнення кишечника відбувається з різними інтервалами. Одні діти напружуються, щоб випорожнити кишечник, інші штучно затримують стілець, що веде або до запорів, або випадання прямої кишки.
Друга та дуже важлива обставина: нерідкі вроджені вади та особливості розвитку кишечника, особливо прямої кишки та заднього проходу, неадекватно виправлені чи непомічені у дитинстві, у дорослих призводять до звуження заднього проходу або, навпаки, до анальної недостатності.
Анальна недостатність - слабкість замикаючого м'язового жому, що супроводжується нетриманням калу. Найчастіша вроджена аномалія товстої кишки у дітей — недорозвинення нервових механізмів товстої кишки.
В результаті в дитячому віці формуються рубцеве звуження в області переходу сигмовидної кишки в пряму і компенсаторне розширення відділу кишечника (хвороба Гіршпрунга). Це, як правило, супроводжується затятими запорами та затримкою загального розвитку дитини.
У дорослих варіанти хвороби Гіршпрунга, такі як мегаколон - гігантська кишка, досить часті і потребують спеціального лікування.
Нарешті, поліпи (розростання слизової оболонки) і, особливо, множинний (дифузний) поліпоз товстої кишки в дітей віком, найчастіше сімейний і спадковий, — досить часта і дуже серйозна патологія, яка згодомвпливає на роботу кишечника дорослої людини.
Ще одна дитяча патологія, що часто зустрічається, — діарея. Пронос у дітей виникає від різних причин — неякісного харчування, швидкого введення в раціон нового продукту, харчового отруєння, гострої кишкової інфекції, у тому числі специфічної (дизентерія).
Дуже важливо відразу відрізнити гостру, як правило, короткочасну діарею, пов'язану з названими вище причинами, від тривалих проносів. Такі проноси зазвичай зумовлені патологією товстої кишки та потребують негайного проктологічного обстеження.
До цього часу педіатри першого контакту при тривалих кривавих проносах в дітей віком (особливо при несприятливій епідеміологічній обстановці) відразу, без спеціального дослідження кишечника (колоноскопії), направляють хворих на інфекційну клініку. Там діти, як правило, заражаються дизентерією, і лише при невдачі стандартного лікування спеціальними препаратами їм роблять, нарешті, необхідне дослідження та виявляють виразковий коліт або поліпоз товстої кишки.
Нарешті, причиною тривалої дитячої діареї може бути важка спадкова хвороба - целіакія - захворювання, пов'язане з недостатнім виробленням глютену - ферменту, що розщеплює білок пшениці, жита та інших харчових злаків.
З початком годування дитини злаками (манна каша, геркулес) у дітей з'являються проноси, здуття живота, відставання у розвитку. У цих випадках простий переведення дітей на інші каші (гречану, наприклад) усуває проблему.
У більшості випадків проносам у дітей (втім, і у дорослих) супроводжує виражений кишковий дисбактеріоз. Дисбактеріоз - Порушення співвідношення колоній бактерій в кишечнику, що визначає стан нормальної мікрофлори.
Що стосується запорів, то частота звільнення кишечника удитини варіюється у великих межах. У новонародженого стілець зазвичай настає після годівлі і коливається від 4 разів на день протягом першого тижня життя до 2 разів у дворічному віці.
Діти, які перебувають на грудному вигодовуванні, мають частіший стілець, але до 16 тижнів різниця зникає. Якщо у грудної дитини стілець — один раз на добу, калові маси — щільні або якщо перша їхня порція виділяється важко у формі дрібних екскрементів («овечий кал»), то це треба вважати запором.
Проктологічне обстеження дитини передбачає, передусім, докладний спрямований розпитування батьків із виявленням хвороб товстої кишки у ній. Дуже важливо виявити у рідних братів і сестер, в інших кревних родичів запори, тривалі проноси (виразковий коліт!), рак та поліпи товстої кишки.
Ці хвороби дуже часто мають спадковий характер і у таких випадках протікають важче.
При зовнішньому огляді дитини треба звернути увагу на незвичайну пігментацію червоної облямівки губ або долонь (це може бути ознакою тяжкого захворювання синдрому Пейтса-Егерса, який відзначається при поліпозі товстої кишки).
Слід також звернути увагу на появу множинних безболісних «шишок» на голові або щелепах (ще одна ознака - синдром Гарднера, також характерний для поліпозу товстої кишки). Необхідно перевірити анальний рефлекс - скорочення 21 м'язів зовнішнього анального жому (втягування ануса) при штриховому подразненні шкіри в області заднього проходу.
Відсутність цього рефлексу може вказувати на вроджену ваду розвитку прямої кишки. По можливості, у дітей із проктологічними скаргами має бути виконана і колоноскопія.
Тільки це дослідження, як і у дорослих, дозволяє побачити та підтвердити при взятті на мікроскопічнедослідження ділянки кишкової стінки (біопсії) ураження будь-якої ділянки товстої кишки.
Спеціальні дослідження, такі як анальна манометрія, сфінктерометрія, міографія (вимір тиску, тонусу анального кільця, електричної активності м'язів) та інші, що проводяться в науково-лікувальних педіатричних клініках, дуже важливі для кваліфікованого лікування важких захворювань дитячого віку, таких як хвороба Гіршпрунга та, особливо складних вад розвитку товстої кишки.
Лікування хронічних запорів у дітей полягає у дотриманні режиму дня (харчування, сон, фізична активність) та контролі консистенції та щільності калу. Ще до звернення до лікаря батьки часто застосовують проносні засоби. У педіатричній практиці для тривалої та безпечної терапії запорів часто використовують лактулозу (Дюфалак).
Вона не розщеплюється і не всмоктується в тонкій кишці, а в товстому кишечнику під впливом бактеріальної флори розпадається на жирні кислоти, що призводить до підвищення осмотичного тиску, збільшення обсягу рідини в просвіті кишки та збільшення загального обсягу біомаси. З цією метою безпечний та простий для застосування у дитячій практиці цитрусовий пектин (корпорація Віта-Лайн).
Все це стимулює кишкову моторику та прискорює просування калових мас. При підготовці кишечника до досліджень у дітей віком від 7 років застосовують (з гарним ефектом) краплі Гутталакс.
При спастичних запорах доцільно застосовувати ліки, що розслабляють напругу м'язів кишечника, - спазмолітики (Бускопан).
Окремо розглядається в лікуванні запорів у дітей застосування клізм. При тривалих запорах з явищами калової інтоксикації показано подвійне застосування клізм протягом 3-4 тижнів, тоді як за умовно-рефлекторних запорів можна обмежитися.мінімальними обсягами клізм протягом 5-10 днів.
При запальних ураженнях нижніх відділів товстої кишки показані, як і у дорослих хворих, масляні мікроклізми та прийом внутрішньо, через рот, вазелінової олії. Загалом проноси у дитини майже завжди мають певну причину і, відповідно, вимагають більш точних методів лікування.
Запори ж в дітей віком (як і в дорослих) представляють багато в чому ще вивчену проблему, і з розвитком тонших методів дослідження можна буде уточнювати їх механізми розвитку та визначати напрями цілеспрямованого лікування. Основна дитяча проктологічна патологія, про що сказано вище, - вади та особливості розвитку прямої кишки.
Розрізняють атрезії - вроджені звуження, вроджені нориці при нормально функціонуючому анусі, ектопії анального отвору - нетипове розміщення і ущелини промежини.
Аноректальні вади розвитку в дітей віком — особливий глава дитячої колопроктології. Лікування цієї дуже тяжкої для дітей та їхніх батьків патології потребує суто індивідуального підходу. Відповідні методики, як консервативні (бужування нориці та вузьких отворів, тобто розширення їх за допомогою спеціальних інструментів), так і, особливо, оперативні (складна, іноді етапна пластика), кваліфіковано застосовуються лише у спеціальних проктологічних дитячих клініках.
Дітей з аноректальними вадами слід направляти до таких клінік після надання необхідної невідкладної допомоги, наприклад, розкриття зарощеного заднього проходу для відведення випорожнень.
До цих пір анальна недостатність після хірургічної корекції вроджених вад розвитку прямої кишки у дітей становить більше 50%, причому майже в 78% цих випадків нетримання калу тією чи іншою мірою пов'язаносаме з неадекватною хірургією.
Рідкісна, але дуже серйозна вроджена і спадкова патологія дитячого віку - поліпи та поліпоз травного тракту, в основному товстої кишки.
Якщо у дорослих, особливо у літніх і старих людей, одиночні або групові (дискретні) поліпи товстої кишки зустрічаються дуже часто (до 70 років — майже у половини населення), ростуть повільно і являють собою доброякісні безсимптомні утворення, то у дітей поліпи і особливо множинні товстокишковий поліпоз - важка і, як правило, спадкова поразка, що виявляється в ранньому дитинстві кривавими проносами, відставанням у загальному та фізичному розвитку.
При пізній діагностиці такі поліпи покривають всю товсту кишку і часто майже обов'язково піддаються злоякісному переродженню. При появі у дитини будь-якого віку неясних і не пов'язаних з дефекацією болів у животі, проносів з домішкою крові потрібна невідкладна колоноскопія.
З її допомогою часто виявляють у різних, у тому числі у правих, відділах ободової кишки, недоступних для ректоскопії, одиночні або множинні поліпи характерної форми - рухливі, на довгих, до 2-3 см, ніжках освіти, що кровоточать при будь-якому дотику.
Для таких поліпів існує спеціальне позначення - ювенальні (юнацькі), вони іноді мимоволі відриваються і виходять з калом, що супроводжується невеликими кишковими кровотечами. За низького розташування ювенальних поліпів їх видаляють через ректоскоп, а раніше навіть відривали пальцем при ректальному дослідженні (ця практика нині не застосовується).
Ювенальні поліпи вважаються доброякісними, але при ретельних гістологічних дослідженнях у них часто виявляють ділянки зі зміненими (атиповими) клітинами, і таким чиномТаким чином, ці поліпи не можна вважати достовірно доброякісними.
Спадковий множинний (дифузний) поліпоз товстої кишки - набагато небезпечніше захворювання. При першій колоноскопії в таких випадках виявляють величезне, до декількох сотень, число поліпів різної форми і величини у всіх відділах товстої кишки.
Такі хворі в будь-якому віці при першій діагностиці поліпозу, особливо при виявленні спадкового характеру хвороби (поліпи або рак товстої кишки у батьків або у кровних родичів), підлягають невідкладної радикальної операції - видалення всієї ураженої кишки.