Безпліддя та порушення роботи гіпоталамо-гіпофізірної системи

Головна » Захворювання » Безпліддя та порушення роботи гіпоталамо-гіпофізірної системи.

Безпліддя та порушення роботи гіпоталамо-гіпофізірної системи.

Гіпогонадотропний гіпогонадизм (ГГ) - захворювання, в основі якого лежить гіпоталамо-гіпофізарна недостатність, що супроводжується затримкою статевого розвитку центрального генезу, дефіцитом естрогенів.

Даний видбезпліддязустрічається у 15-20% випадків аменореї.

За часом розвитку розрізняють уроджений та набутий ГГ.

За рівнем ушкодження розрізняють гіпоталамічну та гіпофізарну форми.

За ступенем тяжкості виділяють легку, середню тяжкість та важку форми.

Причини та механізм розвитку

Вроджений незворотний гіпогонадизм обумовлений генетичними причинами - мутації гена рецептора - гонадотропін релізинг гормону (Гн-РГ), мутації генів, що містять інформацію про гормони - ЛГ та ФСГ.

Придбана недостатність гонадотропінів - наслідок впливу зовнішніх несприятливих факторів і може бути оборотною:

•аменорея (відсутність менструації) при неврогенній анорексії (відмові від їжі)

•при швидкому зниженні маси тіла

•аменорея фізичного навантаження - при надмірних фізичних навантаженнях. Це явище характерне для спортсменок.

•психогенна аменорея. Зникнення місячних внаслідок психічного перенапруги чи стресів

•післяпологовий гіпопітуїтаризм (синдром Шієна). Як правило з'являється внаслідок рясної крововтрати під час пологів.

Через недостатність гіпоталамо-гіпофізарної системи відсутня її циклічний стимулюючий вплив на яєчники, розвивається вторинна недостатність яєчників, що зумовлює відсутність овуляції тадефіцит естрогену. При цьому анатомічно та функціонально яєчники повноцінні. Також спочатку анатомічно та функціонально повноцінні всі статеві органи жінки, але в умовах тривалого стану зниженого рівня естрогенів органи репродукції зазнають певних дегенеративних змін, несумісних з настанням вагітності.

Безпліддя при ГГ відноситься до ендокринних форм. Основна причина безпліддя у жінок з ГГ – відсутність зростання фолікулів та овуляції. Це відбувається через відсутність стимулюючого впливу гонадотропінів (ФСГ, ЛГ) на фолікулярний апарат яєчників. Відсутність гонадотропінів може бути обумовлена порушенням вироблення гіпофізом даних гормонів в умовах адекватної секреції Гн-РГ або відсутністю гіпоталамічної секреції Гн-РГ. Також зустрічаються форми які характеризуються дефектами гормонів Гн-РГ, ЛГ, ФСГ чи дефектами їх рецепторів лежить на поверхні клітин мішеней.

Діагностика гіпогонадизму як причини безпліддя

Відсутність менструації - провідний симптом гіпогонадотропного гіпогонадизму, як уродженого, так і набутого. Гіпогонадотропна аменорея розвивається на тлі вродженої або набутої недостатності синтезу Гн-РГ гіпоталамусом, гіпофізарної недостатності (дефіцит ЛГ, ФСГ) або має змішане гіпоталамо-гіпофізарне походження, може бути первинним або вторинним. Найчастіше зустрічається первинна аменорея (коли менструації не починалися) -65%, частина жінок (35%) може бути 2-5 спонтанних менструацій, після чого менструації зникають - це явище називають вторинної аменореєю.

Дефіцит естрогенів в організмі жінки обумовлює характерні особливості зовнішності:

•Тип статури евнухоїдний: високий ріст рахунок збільшення довжини ніг, збільшення довжини рук,зменшення поперечних розмірів тазу, збільшення ширини плечей.

•Вторинні статеві ознаки недорозвинені, рідше відсутні, особливо це стосується молочних залоз.

•Молочні залози у жінок з ГГ недорозвинені, іноді значно, але можуть бути нормально розвинені залежно від виразності дефіциту естрогенів. При рентгенологічному або УЗД дослідженні часто виявляють повне заміщення залізистої тканини молочної залози жировою тканиною з ділянками ущільненої сполучної тканини переважно в преареолярних (навколососкових) областях. У частини хворих (18%) виявляють фіброзно-кістозну мастопатію.

•Оволосіння в пахвових западинах і на лобку мізерне або помірне.

•Гінекологічне дослідження виявляє гіпоплазію зовнішніх та внутрішніх статевих органів. Слизова оболонка піхви тонка, суха, нееластична. Шийка матки зменшена, зовнішній зів точковий. Матка значно зменшених розмірів, іноді не вдається промацати матку окремо від шийки. Яєчники так само не промацуються. Гіпоплазія (недорозвиток) матки більш виражена, ніж недорозвинення яєчників. Виражене зменшення розмірів матки та яєчників виявляють і при УЗД органів малого тазу.

Лабораторно-інструментальні дослідження

Основа діагностики ГГ, як та інших форм ендокринної безплідності, це гормональне дослідження.

Характерні показники при гіпогонадизмі:

Низькі концентрації гонадотропінів та естрадіолу в сироватці крові (ЛГ 2,5-4,1 МО/л; ФСГ 1,5-2,9 МО/л; естрадіол: 50-100 пмоль/л) при нормальних значеннях інших пептидних та стероїдних гормонів.

1.Через низьку естрогенну насиченість прогестеронова проба і проба з кломіфеном у пацієнток з ГГ негативна.

2.Циклічнагормональна проба – позитивна.

Наведені вище приклади лабораторної діагностики мають за мету визначення функціонального стану репродуктивної системи.

•РР з легким ступенем гіпоталамо-гіпофізарної недостатності.При пізньому наступі менструації з нерегулярними мізерними виділеннями менструації зникають зовсім. Статура пропорційна. Молочні залози розвинені із жировим заміщенням залізистої тканини. Розміри матки та яєчників відповідають віку 12-13 років. Рівні гонадотропінів у крові: ЛГ 5,8 МО/л (3,6-9,3 МО/л), ФСГ 2,6 МО/л (1,3-3,8 МО/л), естрадіол - 50 пмоль/ л (25,7-75,3 пмоль/л).

1.УЗД органів малого тазу для визначення ступеня гіпоплазії матки та яєчників

3.дослідження мінеральної щільності кісткової тканини для виявлення та профілактики можливих системних порушень на фоні тривалої гіпоестрогенії

•РР з помірним ступенем гіпоталамо-гіпофізарної недостатності.При настанні менструації, але після 2-4 рідкісних менструацій цикл зникає. Статура диспропорційна. Молочні залози недорозвинені, зменшені у розмірі із жировим заміщенням залізистої тканини. Розміри матки та яєчників відповідають віку 10-11 років. Рівні гонадотропінів у крові: ЛГ 2,0 МО/л (1,7-2,5 МО/л), ФСГ 1,3 МО/л (1,1-1,6 МО/л), естрадіол 30 пмоль/л (22,8-37,2 пмоль/л).

•РР з тяжким ступенем гіпоталамо-гіпофізарної недостатності.Повна відсутність менструації, клінічно хворі характеризуються евнухоїдними рисами статури. Молочні залози візуально відсутні або дуже слабко розвинені з повним жировим заміщенням залізистої тканини. Розміри матки та яєчників жінки відповідають таким у віці 2-7 років. Рівні гонадотропінів у крові: ЛГ1,8 МО/л (1,3-2,4 МО/л), ФСГ нижче 1 МО/л, естрадіол: нижче 30 пмоль/л.

При гонадотропної недостатності гіпофіза єдиним методом досягнення зростання фолікула в яєчниках, овуляції, а отже, і вагітності є застосування замісної терапії препаратами - гoнадотропінами. При пошкодженні гіпоталамуса альтернативним способом лікування безплідності може бути призначення гонадоліберинів, що стимулюють гонадотропну функцію гіпофіза.

Лікування безпліддя складається з двох етапів: підготовчий етап та індукція овуляції.

1.На підготовчому етапі виробляють замісну циклічну гормонотерапію послідовним призначенням естрогенів та гестагенів з метою корекції гормонального статусу жінки. Так само проводиться стимулювання росту та розвитку жіночих статевих органів: збільшення розмірів матки, зростання ендометрію, формування рецепторного апарату в органах-мішенях, що підвищує ефективність подальшої стимуляції овуляції. Тривалість підготовчої терапії визначається залежно від вираженості гіпогонадизму і становить середньому 3-12 місяців.

2.Індукція овуляції виробляється гонадотропінами і має на меті здійснення овуляції. Адекватність призначеного лікування оцінюється за допомогою УЗД дослідження фолікулів яєчників. Адекватність дози препаратів оцінюють за динамікою зростання фолікулів (у нормі - 2 мм на добу). При повільному зростанні фолікулів дозу збільшують, при занадто швидкому зростанні знижують. Медикаментозне лікування продовжують до утворення зрілих фолікулів діаметром 18-20 мм. Потім внутрішньом'язово одноразово вводять певну дозу хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ). Під контролем УЗД спостерігають за овуляцією – відсутність домінантного фолікула говорить про те, щовідбулася овуляція.

Після констатації овуляції проводять підтримку лютеїнової фази циклу препаратами із групи гестагенів.

Профілактика розвитку безплідності при дефіциті естрогенів включає замісну терапію. Виходячи з механізму розвитку захворювання, загальновизнана необхідність проведення замісної терапії жіночими статевими гормонами – естрогенами та гестагенами, мета якої – формування жіночої зовнішності.

•У період статевого дозрівання- для формування жіночого типу статури, нормального розвитку статевих органів, молочних залоз та вторинних статевих ознак, а також для досягнення нормальної маси кісткової тканини . Необхідні рання діагностика ГГ та своєчасне призначення замісної гормональної терапії (з 16-18 років), продовження її по можливості безперервно до 20-23 років.

•У репродуктивний період- перед індукцією овуляції як підготовка до вагітності бажана замісна гормональна терапія протягом 3 місяців. Після вагітності, пологів та лактації необхідна замісна гормональна терапія у вигляді тривалих курсів мінімум протягом 12 місяців з метою профілактики остеопорозу.

•У період після народження дитини- необхідні діагностика системних змін, спричинених гормональними порушеннями та їх корекція за допомогою замісної гормональної терапії, фітотерапії та специфічних препаратів для лікування остеопорозу. Замісну гормональну терапію при гіпогонадотропному гіпогонадизмі у жінок можна продовжувати до віку природної менопаузи (45-50 років).

Прогноз захворювання

Ефективність лікування безпліддя при ГГ висока і досягає 80-90% вагітностей із лікуваних жінок. Прогнозвідновлення спонтанної менструальної та репродуктивної функції при вродженому ГГ несприятливий. При придбаному ГГ у частини пацієнток можливе відновлення власних менструацій та настання спонтанних вагітностей після завершення індукованої вагітності.