bilety - КВИТКИ З ХІРУРГІЇ - 43
1.Ковзаючі грижі- це грижі, в яких однією зі стінок грижового мішка є орган, частково покритий очеревиною (н-р, сечовий міхур, висхідна і
низхідна кишки). Рідко грижовий мішок відсутній, а все випинання
утворено тільки тими сегментами органу, що сковзнув, кіт майже не
вкриті очеревиною. Ковзаючі грижі товстої кишки частіше бувають при косих пахвинних
грижах, а сечового міхура при прямих пахвинних грижах.
Ковзаючі грижі за механізмом виникнення можуть бути вродженими і
набутими. При вроджених ковзаючих грижах органи (н-р, товста
кишка, сечовий міхур) під впливом різних причин, іноді починаючи з
ембріонального періоду, що поступово можуть деякими своїми відділами, не
покритими очеревиною, спуститися або ніби зісковзнути по пухкій
ретроперитонеальної клітковини до внутрішніх грижових воріт, вийти з черевної
порожнини та стати складовою грижового випинання без грижового мішка.
Придбані ковзаючі грижі виникають внаслідок механічного стягування.
очеревиною прилеглих до неї сегментів кишки або сечового міхура, позбавлених
Ковзна грижа товстої кишки не має патогномонічних симптомів. Зазвичай це
велика грижа з широкими грижовими воротами в осіб похилого чи старечого
віку. Діагностиці допомагає рентгенологічне дослідження товстої кишки
При ковзаючих грижах сечового міхура хворих можуть турбувати розлади
сечовипускання або сечовипускання у два прийоми. Спочатку хворий спорожняє
сечовий міхур, а потім після натискання на грижове випинання з'являється
новий позив на сечовипускання, і хворий починає мочитися знову. За підозри
наковзну грижу сечового міхура необхідно виконати катетеризацію сечового
міхура та цистографію. Остання може виявити форму та розміри грижі сечового.
міхура, наявність каменів у сечовому міхурі.
Лікування:тільки хірургічне. Якщо не знати анатомічних особливостей
ковзної грижі, можна під час операції розкрити замість грижового мішка стінку
кишки або стінку сечі міхура.
Операцію неускладнених гриж проводять за етапами: розтинають тканини над грижовим.
мішком, розтинають грижові ворота, виділяють грижовий мішок, розкривають його,
вправляють вміст грижового мішка в черевну порожнину, прошивають і
перев'язують грижовий мішок в області шийки, відсікають грижовий мішок і
зміцнюють черевну стінку в області грижових воріт шляхом пластики місцевими
тканинами чи алопластичними матеріалами. Грижосічення проводять під місцевим або
2.Рак стравоходу.Клініка та діагностика: у клінічному прояві РП можна виділити три групи симптомів: 1) місцеві, що залежать від ураження стінок стравоходу (дисфагія, біль, відрижка, втрата ваги, анемія); 2) вторинні, що виникають внаслідок поширення процесу на сусідні органи
та тканини (осиплість голосу, параліч діафрагми, парастезії верхньої кінцівки, кашель при прийомі рідини та їжі); 3) загальні.
Початок розвитку РП проходить безсимптомно. Латентний період може
триватиме 1-2 роки. Дисфагія (у 70-98% хворих) є першим симптомом
захворювання, але по суті це пізній симптом, що виникає при закритті
просвіту їжі пухлиною на 2/3 і більше, при цьому у 60% хворих є
метастази у лімфовузлах. Для раку характерне прогресуюче наростання
непрохідності стравоходу, яке в одних хворихрозвивається швидко, у
інших-повільно (протягом 1 1/2-2 років). Порушення прохідності стравоходу пов'язане
не тільки зі звуженням його просвіту пухлиною, але може бути обумовлено розвитком
перифокального запалення, виникнення спазму стравоходу при ураженні
пухлиною інтрамуральних нервових сплетень.
4 ступеня дисфагії: 1 – по стравоходу проходить будь-яка їжа, але хворий відчуває неприємні відчуття, проходження їжі уповільнено, іноді з'являється болючість за грудиною, у міжлопатковому просторі, у надчерев'ї; 2 – проходить будь-яка їжа, але хворий змушений запивати її водою; 3 проходить тільки рідка їжа; 4 – їжа не проходить (афагія)
Біль (33%) -частий симптом раку стравоходу. Болі за грудиною тупого, що тягне
характеру виникають під час їди, можуть іррадіювати в спину, шию,
ліву половину грудної клітки.
Зригування їжею та стравохідне блювання (у 23%) з'являються при значному
стенозування просвіту стравоходу та скупчення їжі над місцем звуження Блювотні
маси складаються з неперетравленої їжі, слини та слизу, іноді з домішкою крові.
Деякі хворі штучно викликають блювання для зняття відчуття розпирання за
грудиною та болю, що з'являються під час їжі. Поганий запах з рота відзначається в
зв'язку з розкладанням їжі, що затрималася над пухлиною, або розпадом самої пухлини.
Нудота та відрижка спостерігаються у хворих при інфільтрації пухлиною стінок
їжі у сфері фізіологічної кардії.
Рак нижньої третини стравоходупроявляється часто болями в епігастральній ділянці,
що іррадіюють у ліву половину грудної клітини та симулюють стенокардію.
Походження подібного болю пов'язане з проростанням пухлиною діафрагмального.
нерва. Завзяті болі в лівій половині грудної клітки можуть бути пов'язані з
проростанням пухлини в плевру. При ураженні фізіологічної кардії у хворих
відзначається нудота і відрижка. Проростання пухлини у діафрагмальний нерв
викликає гикавку. У пізніх стадіях виникають дисфагія та стравохідне блювання.
Діагностика. Основним методом діагностики РП єрентгенологічне
дослідження, яке починають з огляду рентгеноскопії грудної та черевної
порожнини, де на тлі заднього середостіння у косих положеннях на тлі газового
міхура шлунка у низки хворих вдається бачити тінь пухлини Оглядова
рентгеноскопія і рентгенографія грудної порожнини дозволяють виявити метастази в
легені та середостіння. Після цього досліджують стравохід за допомогоюводної суспензії
сульфату барію. У початковій стадії раку визначають на одній зі стінок стравоходу
дефект наповнення, деформацію та нерівність контурів слизової оболонки. У
області розташування пухлини є ригідність стінки стравоходу. При
циркулярному зростанні пухлини настає звуження просвіту стравоходу, яке має
вид звивистого та нерівного каналу. При великих опу характерними рентгенологічними
ознаками раку є нерівність та виїденість контурів стравоходу, обрив
складок слизової оболонки у сфері патологічного процесу. Важливу роль у
виявленні ракової інфільтрації, що починається, граєрентгенокінематографічне
дослідження. У разі тривалого стенозу стравохід втрачає тонус і перистальтика майже повністю відсутня, над звуженням відзначають затримку барієвої суспензії. Для визначення поширення пухлини на сусідні органи застосовують рентге дослідження в умовахпневмомедіастинума, роблять томограми у прямій та бічній проекціях. Відсутність рентгенологічних даних за наявності дисфагії або болю при проходженні їжі не дозволяє виключити РП.
У всіх хворих з підозрою на РП показанаезофагоскопія.Біопсіялегко здійсненна при екзофітних пухлинах, важче отримати для дослідження шматочок тканини при виразковому та інфільтруючому раку. При негативній відповіді біопсію у сумнівних випадках слід повторити. При езофагоскопії необхідно також провести цитологічне дослідження вмісту стравоходу та мазків з пухлини. Цитологічне дослідження у поєднанні з біопсією у більшості хворих
дозволяє підтвердити чи відкинути діагноз раку.
Лікування:вибір методу лікування раку стравоходу залежить від рівня локалізації
пухлини, стадії процесу, наявність супутніх захворювань. Гарні результати
хірургічного лікування очікується в I стадії захворювання, рідше у II і III
стадіях. Однак РП рідко діагностують рано, більшість хворих
звертаються за допомогою через півроку після появи перших симптомів
Неоперабельними хворі бувають із двох причин: 1) проростання пухлиною
сусідніх органів - аорти, трахеї, легені, метастазування в лімфатичні вузли
другого, третього порядку та інші органи (печінка, легені); можливість видалення
пухлини (резектабельність) у більшості хворих стає остаточно ясною
лише під час операції; 2) наявність супутніх захворювань серця, легень,
нирок, печінки та інших органів у стадії декомпенсації.
Прираку нижньогрудного відділустравоходу операцією вибору є резекція
стравоходу з одномоментним накладенням внутрішньогрудногостравохідно-шлункового співустя під дугою аорти або на рівні її.
Отримано хороші результати від комбінованого променевого та хірургічного
лікування. Передопераційну променеву терапію проводять на бетатроні або
телегаммаустановці в дозі 30-50 Гр (3000-5000 рад). Впливаючи на основне вогнище
ураження та можливі осередки метастазування, променева терапія дозволяє
перевести пухлину з резектабельної в резектабельну, усунути
супутні запальні зміни. Хірур втручання виробляють
через 2-3 тижні після закінчення променевої терапії.
При іноперабельній пухлині, за наявності протипоказань до радикальної операції
виробляють паліативні втручання з метою відновлення прохідності
стравоходу, покращення харчування хворого. До паліативних операцій відносять:
паліативні резекції, реканалізація пухлини лавсановим протезом
(ендопротезування), накладання гастростоми.
Променеве лікування застосовують як при радикальній, так і при паліативній терапії.
раку стравоходу. Найбільш сприятливі результати отримані під час використання
джерел високих енергій (гама-терапії, гальмівного випромінювання та швидких
електронів), що забезпечують підведення до пухлини стравоходу високої дози.