Біомеханізм пологів - Пологи - Акушерство гінекологія консультація діагностика, статті - Акушерство та

--> -->Категорії розділу -->

--> -->Статистика -->

гінекологія
Біомеханізм пологів

Сукупність рухів, що здійснюються плодом під час проходження через кістковий таз та м'які відділи родових шляхів, називається біомеханізмом (механізмом) пологів.

Плід виганяється таким чином, щоб головка плода проходила найменшими розмірами через великі розміри таза жінки. Рухи головки у процесі біомеханізму супроводжуються певними рухами тулуба.

Оцінка більшості рухів головки (поступальних, обертальних, згинальних, розгинальних) провадиться зі зміщення стрілоподібного шва з одного розміру таза в інший і взаєморозташування великого і малого тім'ячків головки плода.

Найчастіше (90%) пологи відбуваються при вставленні головки передньому вигляді потиличного предлежания (перша і друга позиції).

Біомеханізм пологів при передньому вигляді потиличного передлежання. Головка вставляється стрілоподібним швом у правому (I позиція) або лівому (II позиція) косому розмірі таза потилицею вперед. Відбувається це зазвичай наприкінці вагітності чи під час пологів, а й у повторнородящих - у І чи II періоді пологів.

На відстані від стрілоподібного шва до мису і лона виділяються три варіанти вставлення головки.

Передня та задня половини черепа плода однаково глибоко вступили у вхід тазу, а стрілоподібний шов проходить посередині тазового каналу на однаковій відстані від лона н мису – осьове, або синклітичне, вставлення (норма).

Задня тім'яна кістка вставилася нижче, передня - вище, стрілоподібний шов розташований ближче до лону, вісь плода потрапляє за осі тазового входу - задньотемне вставлення (патологія), заднійасинклітизм (асинклітизм Літцмана),

Передня тім'яна кістка опустилася нижче, задня – вище, стрілоподібний шов розташований ближче до мису, вісь плода проходить попереду осі тазового входу – переднетем'яне вставлення (патологія), передній асинклітизм (асинклітизм Кегелі).

біомеханізм

Далі біомеханізм пологів викладається з прикладу синклітичного потиличного вставлення (передньому вигляді) головки плода.

I момент – згинання головки (flexio caputis), або поворот її навколо поперечної осі. Внаслідок згинання підборіддя при наближається до грудей, а мале тім'ячко опускається нижче і стає найнижчою точкою, що просувається вперед головки (зліва при першій позиції і праворуч - при другій). Зігнута головка своїм полюсом, тобто нижньою точкою, яка називається провідною точкою, здійснює поступальний рух по провідній осі тазу. Провідною точкою є область головки, яка першою опускається у вхід у таз, йде весь час попереду в процесі біомеханізму пологів і першою виходить із статевої щілини під лонне зчленування.

В результаті першого моменту (згинання) головка встановлюється в площині входу в малий таз меншим (9,5 см) розміром - малим косим (d. suboccipito-bregmaticum). Це відбувається протягом I періоду пологів під впливом сутичок. У повторнородящих жінок головка рухлива або притиснута до входу малого таза в помірному згинанні прямим розміром (12 см), а мале і велике тім'ячко знаходяться на одному рівні, провідною точкою є верхівка черепа. Момент згинання у жінок, що повторно народжуються, відбувається після виливу навколоплідної рідини.

II момент - внутрішній поворот головки навколо поздовжньої осі потилицею допереду, або правильна ротація (rotatio caputis interna normalis). Це обертання головка робить таким чином, щопотилиця в нормі повертається допереду, а лобова частина і велике тім'ячко - кзади. Здійснюючи цей поворот, головка переходить стрілоподібного шва в прямий розмір виходу з малого таза. При цьому якщо у вході в малий таз стрілоподібний шов знаходився в поперечному розмірі, то поворот голівки відбувається на 90°, якщо стрілоподібний шов був в одному з косих розмірів входу в таз при передньому вигляді, то головка повертається на 45° зліва направо за першої позиції і праворуч наліво при другій позиції плода. Нарешті, при стоянні стрілоподібного шва в одному з косих розмірів входу в малий таз у задньому вигляді поворот може відбутися на 135° зліва направо за першої позиції і справа наліво - при другій. При цьому тулуб також здійснює внутрішній поворот за головкою і плід переміщається із заднього виду в передній. Внутрішній обертальний поворот голівка здійснює одночасно з поступальним рухом, опускаючись своїм великим сегментом від площини входу в малий таз до площини виходу з таза. Здійснюючи поступальний рух у родовому каналі у першому періоді пологів, гвинтоподібний рух (ротацію) головка робить після досягнення тазового дна в коліні родового каналу. Таким чином, в результаті внутрішнього повороту головка встановлюється стрілоподібним швом у прямому розмірі виходу таза потилицею допереду при провідній точці - малому тім'ячку.

III момент – розгинання (extensio s.deflexio) навколо поперечної чи фронтальної осі. Вже зазначалося, що вісь таза, починаючи від меж тазового дна, описує у напрямку до Бульварного кільця параболу. По осі таза рухається провідна точка головки і, отже, щоб так дійти до Бульварного кільця, вона повинна описати таку саму параболу, тобто розгинання. В результаті його головка зі згинального переходить у розгинальнустан.

При проходженні через вульварне кільце розгинання головки досягає максимуму. Під лонною дугою головка фіксується областю потиличної ямки (точка опори) і як би перекочується через промежину. У процесі розгинання зі статевої щілини прорізується лоб, личко, потім підборіддя. Точка опори (область потиличної ямки), навколо якої відбувається розгинання, називається також точкою обертання (гіпомохліоном) або точкою фіксації.

У процесі розгинання головка, фіксуючись у лонної дуги гіпомохліоном, виходить із вульварного кільця. Це відбувається повільно: спочатку врізування, потім прорізування, і під час однієї з потуг при максимальному розширенні Бульварного кільця та зяянні ануса відбувається народження головки.

IV момент - зовнішній поворот голівки та внутрішній поворот плічок (rotatio caputis externa et trunci interni). В результаті цього повороту головка повертається у вихідне зі стояння, повертаючись обличчям у бік стегна матері відповідно механізму: при першій позиції - у бік правого стегна, при другій - у бік лівого. Зовнішній поворот головки за часом збігається з внутрішнім поворотом плічок. Після народження головки відбувається народження тулуба. Найбільш складним при цьому є проходження через площину виходу таза плічок: з-під лонної дуги показується переднє плече, яке областю середньої третини фіксується у симфізу, після чого народжується заднє плече і весь тулуб плода.

Таким чином, біомеханізм пологів починається з моменту вставлення головки в площину входу в таз, подальшого її просування по родових шляхах одночасно зі згинанням, внутрішнім поворотом, розгинанням і зовнішнім поворотом, закінчуючись народженням плічок і тулуба.

Відповідно до вчення класичногоакушерства, внутрішньоматковий тиск під час сутичок та потуг зверху поширюється на хребет і потім голівку плода. Оскільки з'єднання головки з хребтом розташоване ближче до потилиці, то головка представляється у вигляді важеля з двома нерівними плечима - коротким в області потилиці і довгим в лобі. Чинна сила поширюється назад пропорційно до довжини плечей важеля, тобто тиск на потилицю сильніший і він опускається нижче. Так пояснюється перший момент біомеханізму згинання головки. Внутрішній поворот головки заснований на принципі її пристосовності до розмірів тазового кільця: найбільшим своїм розміром - малим косим - вона проходить по найбільших розмірах таза - поперечному у вході, косому в порожнині та прямому виході з тазу. Наступні (III і IV) моменти біомеханізму пояснюються тим, що тазове дно є похилою площиною, яка змушує опустився нижче потилицю повернутися допереду, а потім за допомогою м'язів тазового дна зафіксуватися у лона для здійснення розгинання головки.

Біомеханізм пологів при потиличному передлежанні головки у задньому вигляді. Незалежно від того, в якому вигляді вставляється головка, в порожнині тазу вона здійснює повороти від 45 ° до 135 °, і пологи далі проходять найчастіше передньому вигляді. Однак у окремих випадках (1 - 2%) пологи починаються і закінчуються у задньому вигляді, біомеханізм їх має особливості.

I момент - згинання головки, внаслідок якого провідною точкою стає область малого джерельця.

II момент - внутрішній поворот, після якого провідною точкою є вже середина черепа (маківка) між великим і малим тім'ячком. При цьому головка проходить по разів заходам таза вже середнім косим розміром (10 см), що робить пологи при задньому вигляді більш затяжними, Після поворотуголовка встановлюється потилицею дозаду, а великим тім'ячком до симфізу.

III момент - додаткове згинання головки, при якому областю переднього кута великого джерельця головка фіксується у лонної дуги (перша точка фіксації). Внаслідок цього згинання з Бульварного кільця прорізуються тім'яні пагорби та потилична область.

IV момент – розгинання головки. Остання потилицею впирається в область куприка таза жінки (друга точка фіксації), і внаслідок розгинання відбувається її народження (лоба та лицьової частини) середнім косим розміром (10 см).

V момент – зовнішній поворот головки. Внутрішній поворот плічок відбувається, як і при передньому вигляді.

Пологи при потиличному вставленні в задньому вигляді протікають більш довго, ніж при передньому вигляді, хоч і вважаються варіантом норми. Більш затяжна течія пологів у цій ситуації пов'язана з тим, що головка проходить через кісткове кільце таза середнім косим розміром (10 см і коло по ньому 33 см), який більше малого косого розміру головки (9,5 см і коло 30 см).

Вплив пологів на голівку плода. У процесі проходження головки через кісткове кільце таза відбувається її здавлення та пристосування відповідно до вставлення найменшими розмірами та кілами у найбільші розміри тазу. Паралельно зі стисненням відзначається зміна форми головки завдяки рухливості кісток черепа - конфігурація. При доношеній вагітності зберігається рухливість кісток черепа у зв'язку з достатніми розмірами тім'ячків та відсутністю повного окостеніння в області швів – з'єднань між кістками. Ступінь конфігурації головки залежить від співвідношення її розмірів з розмірами таза: що більше голівка, то сильніше буде виражена конфігурація. Форма її визначається характером вставлення голівки табіомеханізму пологів. При потиличних передлежаннях і вставленнях буде доліхоцефалічна конфігурація з різним ступенем виразності - головка витягнута в потиличному напрямку. При пологах з переднетім'яним вставленням буде брахіцефалічна конфігурація - головка витягнута у бік тім'яних кісток.

При цілому плодовому міхурі всі області голівки та тулуба плода зазнають однакового тиску в процесі родової діяльності (сутичок). Після виливу навколоплідної рідини передлежна частина відчуває атмосферний тиск, а тулуб і область головки вище пояса дотику в період сутичок - вищий тиск. У зв'язку з цим утрудняється відтік венозної крові з нижньої частини головки, рідка частина крові проникає через судинні стінки в навколишні тканини і утворюється їх набряклість - це і є родова пухлина, Локалізується вона в різних місцях головки в залежності від варіантів біомеханізму пологів. Чим триваліший безводний (минулий з моменту излития навколоплідної рідини до закінчення пологів) період, тим паче виражена родова пухлина.

Родову пухлину слід відрізняти від кефалогематоми -крововиливи під окістя, найчастіше в області тім'яної або потиличної кістки черепа. На відміну від родової пухлини кефалогематома не поширюється за межі швів та тім'ячків кістки, в якій вона локалізована. Крім того, родова пухлина не потребує лікування, зникає протягом 1-2 діб, а кефалогематома флюктує і зберігається протягом тижня та більше після пологів.