Черговість вирішення проблем діагностичного листа
Патологічні стани та аномалії розвитку
Тут важливо відзначити, що стан здоров'я пацієнта не обов'язково має бути ідеальним для проведення ортодонтичного лікування, але будь-які проблеми, пов'язані із захворюваннями та патологіями, повинні бути взяті під контроль (тобто перебіг гострих або хронічних процесів повинен бути зупинений). Для цього будь-які патологічні проблеми мають бути розглянуті на початок лікування ортодонтичних аномалій (аномалій розвитку). Тому ортодонтичне лікування має проводитися після лікування системних захворювань, пародонтологічного лікування та реставрації зубів.
Навіть якщо патологічні проблеми так само незначні, як і гінгівіт у пацієнтки, чия ситуація була описана в кінці глави 6 (див. рис. 6-57-6-60), вони все ж таки повинні бути враховані в лікувальному плані. Для даного пацієнта (бокс 7-1) для лікування гінгівіту в план повинні бути занесені інструкції з гігієни ротової порожнини та спостереження за станом прикріпленої ясна в ході ортодонтичного лікування. У пацієнтів із серйознішими захворюваннями у плані часто передбачається звернення до іншого фахівця.
Черговість вирішення проблем діагностичного листа
Визначення пріоритетних ортодонтичних проблем пацієнта є, можливо, найважливішим етапом всього лікувального планування. Цей пріоритетний список визначає, що є найбільш важливим для даного пацієнта, тому якщо всі проблеми не можуть бути вирішені, то в першу чергу вирішуватимуться найважливіші проблеми у списку, а менш важливі —ні.
Список пріоритетних проблем пацієнта, якого ми наводимо для прикладу в цьому розділі, наведено у боксі 7-2. Слід зазначити, що найважливішою проблемою у пріоритетному списку є проблема, названа найважливішою пацієнткою та її батьками. Лікар ні погоджуватися з пацієнтом у цьому, що є найважливішим, і часто доводиться пояснювати, чому інші питання було поставлено вище, ніж основна скарга пацієнта. Однак, незалежно від пріоритетів діагностичного аркуша, необхідно наголошувати на тому, чого хоче пацієнт (див. нижче).
Після встановлення проблем у діагностичному листі в порядку важливості ми переходимо до наступного етапупланування лікування, тобто. до перерахування можливостей лікування кожної з проблем, починаючи з найважливішої. На даному етапі кожна проблема розглядається окремо, і для неї вивчається загальний спектр можливостей лікування, начебто це єдина проблема пацієнта. Визначення широких можливостей, а не деталей лікувальних процедур є головною метою даного етапу. Чим вище складність ситуації в цілому, тим важливіша переконання в тому, що жодна з можливостей не втрачена.
Продовжуючи розглядати приклад F.P., слід приділити увагу можливостям лікування даного випадку (бокс 7-3). При першому прочитанні слід дотримуватись логіки, а не концентруватися на деталях, які будуть докладніше описані в наступних розділах.
Мал. 7-6. Існує три можливі способи вирівнювання кривої Шпеє на нижньому зубному ряду: (1) абсолютна інтрузія;(2)відносна інтрузія, що досягається за допомогою запобігання прорізування різців, коли зростання забезпечує вертикальний простір для прорізування зубів бічної групи; і(3)екструзія зубів бічної групи, що відсутність зростання призводить до ротації нижньої щелепи донизу. Відзначимо, що різниця між пунктами(2)і(3)полягає в тому, чи нижня щелепа ротується назад і донизу, що залежить від того, чи має місце вертикальне зростання гілки нижньої щелепи. при переміщенні зубів.
Розглянемо можливість вирішення основної проблеми пацієнтки EP. - глибокої різцевої оклюзії та зубоальвеолярного подовження верхніх і нижніх різців, що зумовлюють зменшення висоти обличчя. При корекції глибокої оклюзії буде необхідно вирівняти криву оклюзійну Шпее на нижньому зубному ряду і скоригувати зворотну криву на верхньому зубному ряду. Для цього існують три можливості(рис. 7-6):
1) абсолютна інтрузія верхніх і нижніх різців, що переміщає верхівки їх коренів ближче до основи верхньої та нижньої щелеп відповідно;
2) відносна інтрузія різців, що утримує їх на колишньому місці в ході зростання нижньої щелепи та прорізування зубів бічної групи;
3) екструзія бічних зубів, яка призведе до ротації нижньої щелепи донизу та взад.
Відносна інтрузія різців та екструзія бічних зубів ідентичні з погляду зубних переміщень. Різниця полягає лише в тому, що вертикальне зростання гілки нижньої щелепи компенсує збільшення молярної висоти (при цьому кут нижньощелепної площини або зберігається (відносна інтрузія) або збільшується з обертанням нижньої щелепи назад і донизу (екструзія)).
У віці 17 років, як у нашої пацієнтки, вертикальне зростання малоймовірне, тому корекцію глибокої оклюзії можна провести лише за допомогою абсолютної інтрузії або екструзії. При цьому слід пам'ятати, що за відсутності зростання вирівнювання кривої Шпеї за рахунок екструзії бічних зубів викличе ротацію нижньої щелепи донизу та дозаду, що лише збільшить тенденцію до II класу (рис. 7-7). У разі це небажано. Таким чином, у даної пацієнтки корекцію глибокої оклюзії найкраще здійснювати за рахунок інтрузії різців, незважаючи на те, що це вимагатиме застосування більш складної механіки з використанням сегментарних дуг.
Мал. 7-7. Існує строга кореляція між вертикальним положенням верхньої щелепи та сагітальним і вертикальним положенням нижньої щелепи, оскільки нижня щелепа ротується назад при ротації вниз (А) і вперед при ротації вгору (В). На зіставленні малюнку А видно фактичний зростання пацієнта, у якому відбувається надлишковий вертикальний зростання верхньої щелепи іротація нижньої щелепи назад і донизу. На зіставленні малюнку У показано, що станеться, якщо верхня щелепа буде переміщена вгору (при хірургічному втручанні). В результаті надмірного зростання верхньої щелепи у даного пацієнта недостатньо виражений підборіддя, а вертикальне переміщення верхньої щелепи забезпечить корекцію недорозвинення нижньої щелепи.
Друга проблема даної пацієнтки - скупчений стан різців, більш виражене на верхньому зубному ряду, ніж на нижньому. Для того щоб визначити, чи достатньо в даному випадку розширення зубних рядів для усунення скупченості або потрібно видалити премоляри, потрібно подивитися на положення різців. У пацієнтки досить великі ніс та підборіддя, тому для покращення профілю обличчя їй не завадило б деяке виступання різців. З естетичного погляду проводити ретракцію різців у разі було б небажаним, оскільки це візуально збільшить ніс. Тому при лікуванні з видаленням зубів для закриття екстракційних проміжків буде потрібно мезіальне зміщення молярів. При цьому не вдасться одержати опори, необхідної для інтрузії верхніх різців. Отже, у разі усунення скупченості краще проводити з допомогою розширення зубних рядів.
Третя проблема нашої пацієнтки, тенденція до співвідношення за Il класом, була б вирішена за рахунок зростання нижньої щелепи, однак у віці це малоймовірно. Ортогнатична хірургія, що дозволяє усунути нижню щелепу вперед, недоцільна для корекції аномалії такого невеликого ступеня вираженості. (Зверніть увагу, що якби співвідношення по II класу було поставлене першим у списку проблем даної пацієнтки, хірургічна корекція була б методом вибору. Це підкреслює важливість правильної розміщення пріоритетів у діагностичному.листі, оскільки це може відбитися на виборі методу лікування). У цьому випадку корекцію цієї проблеми найкраще проводити за допомогою еластиків за II класом для деякого усунення нижнього зубного ряду допереду. Однак це призведе до деякої екструзії нижніх молярів та ротації нижньої щелепи дозаду та донизу, тому використання еластиків має бути обмеженим.
Головною на даному етапі планування лікування є впевненість у тому, що жодна реальна можливість не була втрачена. Завжди легко дотримуватись установки, що «цю проблему ми зазвичай вирішуємо. », хоча іноді альтернативний підхід був би кращим, але про нього можна забути, якщо не буде розумних спроб розглянути всі можливі варіанти.