Цукровий діабет та операція
Портал Рефератів
Рекомендуємо
Міністерство освіти України
Пензенський Державний Університет
«Цукровий діабет та операція»
1. Порушення обміну речовин при діабеті та оперативне втручання
2. Спеціальне лікування порушень обміну речовин
3. Корекція обміну речовин у передопераційному періоді
4. Корекція обміну речовин під час операції
5. Ведення хворого на діабет у післяопераційному періоді
Схильність до цукрового діабету, мабуть, має чверть населення світу. У 2-3% спостерігається явний діабет. Цілеспрямований пошук (групові обстеження, проби з навантаженням) і додаткові обтяжуючі фактори (гіподинамія, переїдання), підвищення тривалості життя, збереження здатності хворих на діабет до відтворення потомства дозволяють прогнозувати підвищення захворюваності на діабет у майбутньому до 3-4%. Хірург часто доводиться стикатися з діабетичним порушенням обміну речовин. Майже до 50% хірургічних хворих страждають на цукровий діабет (Ingenhorst з співавт.).
Досить часто діабет діагностується лише в момент надходження в клініку (1/4-2/3 хворих діабетом, що оперуються; Bauer з співавт., Briem). Про це потрібно знати, щоб уникнути помилкових операцій при діабетичному псевдоперитоніті.
Кожен другий хворий на діабет один раз у житті буває хірургічним хворим, крім звернень з приводу екстракції зубів і розкриття абсцесів [Joslin]. Майже у 1/3 хворих на діабет проводять операції на жовчному міхурі, печінці та підшлунковій залозі і у 1/3 - гнійно-хірургічні операції. Майже 1/5 втручань припадає на операції кінцівок щодо порушенняартеріальної прохідності.
У доінсулінову еру оперованим хворим на діабет загрожував порушення обміну речовин у післяопераційному періоді. Післяопераційна летальність досягала 18-46% (Beringes з співавт.), а після введення в практику інсуліну знизилася до 3-10% (Bunte, Reding).
Істотно сприяли зниженню летальності застосування хіміотерапевтичних засобів та облік порушень водного, електролітного та кислотно-лужного балансу (Веаser із співавт.; Wheelock із співавт.). Висока летальність під час та після операцій обумовлена емболією легень, печінковою комою, пневмонією, але, насамперед, ішемічною хворобою серця та інфарктом міокарда (Beaser, Reding, Wheelock), а також старшим віком аналізованої групи хворих. Про часте поєднання цукрового діабету з коронаросклерозом або інфарктом міокарда, нерідко безсимптомними, необхідно пам'ятати, особливо на етапі передопераційної діагностики (Bauch з співавт., Benndorf з співавт.).
Операбельність та летальність залежить від діабетичних судинних змін та супутніх захворювань; особливо ретельної передопераційної підготовки та діагностики потребують насамперед літні хворі і довго хворіють на діабет (тривалість захворювання більше 15 років).
На відміну від осіб з нормальним обміном речовин у хворих на діабет поряд з діабетичними мікроангіопатіями слід зважати і на зміни, що далеко зайшли в системі великих артеріальних судин (серця, мозку і кінцівок), які часто виявляються в поєднанні з гіпертонією і ожирінням. У порівнянні з іншими факторами ризику цукровий діабет насамперед сприяє зниженню еластичності артерій (Schimmler) та підвищує в'язкість плазми, особливо при мікроангіопатіях (Millan).
Хворі з погано компенсованим обміномречовин особливо схильні до інфекційних уражень (наприклад, туберкульозу, піодермії та мікозам). Крім того, у хворих на діабет частіше зустрічаються холецистопатії (майже у 30%, а серед всього населення - у 15-20%), жирова дистрофія печінки, хронічний гепатит та цироз печінки (Creutzfeld, Muting, Haller, Bauch). У половині випадків до вступу до клініки цирози були діагностовані (Bauch з співавт.).
Якщо всі названі захворювання не стануть протипоказаннями для операції, то вони можуть викликати в післяопераційному періоді серйозні порушення проміжного обміну, електролітного, водного та кислотно-лужного балансу.
Абдомінальні операції сильніше порушують обмін речовин, ніж операції на кінцівках.
Потрібно пам'ятати про такі особливості у хірургічних хворих на діабет (по Reding):
- Клініку "гострого живота" може симулювати декомпенсація обміну речовин (діабетичний псевдоперитоніт).
- Перфорації (включаючи апендикулярну) протікають в основному стерто і менш драматично, гострі запальні захворювання черевної порожнини (особливо холецистит, апендицит) швидко ведуть до гангрени ураженого органу.
- Антикоагулянти і фібринолітичні препарати при ретинопатії, що далеко зайшла, по можливості застосовувати не слід.
- Хворим на діабет загрожує діабетична гангрена навіть при відчутній пульсації судин стоп. Не можна надовго створювати піднесене положення кінцівок (Bauer зі співавт.) і слід якнайшвидше опускати ножний кінець або надавати піднесене положення голові (Scheibe).
- Ретельна передопераційна діагностика та лікування супутніх та ускладнюючих захворювань судин (коронаросклероз, гіпертонія), нирок (гломерулосклероз, пієлонефрит), печінки та шкіри (піодермії, мікози).
Абсолютнимипротипоказаннями до оперативного втручання у хворих на цукровий діабет вважаються:
- загрозлива або виражена декомпенсація обміну речовин (діабетична кома),
- Щойно перенесена або гіпоглікемія, що залишається,
- шоковий стан після травми, олігемія та дегідратація.
Відносними протипоказаннями є такі (Petzold; Schoffling);
- Виражені ангіо-, нефро-і гепатопатії. Питання про оперативне втручання вирішують хірург, інтерніст та анестезіолог на консиліумі.
Небезпека післяопераційних ускладнень у хворих на діабет вважається майже в 3 рази більшою, ніж у осіб з нормальним обміном речовин (септичні гнійні процеси). Уповільнене загоєння ран та зниження лейкоцитарного захисту мають значення лише при кетоацидозі (Rosen, Schneierson, Rosen, Enquist, Reding, Kuleschow, Povorinska). Питання про те, наскільки функція лейкоцитів знижується через гіперглікемію без кетоацидозу, ще обговорюється.
При ретельній корекції обміну речовин вдається звести до мінімуму вплив дефіциту інсуліну та наблизити ризик операції до кгакового в осіб із нормальним обміном речовин.
1.Порушення обміну речовин при діабеті та хірургічне втручання
При стресі у людей з нормальним обміном речовин і у хворих на цукровий діабет толерантність до глюкози знижується. Порушення толерантності до глюкози, що утримується до 4-го дня після операції (гіперглікемія та знижена периферична утилізація глюкози), викликається такими факторами, що індукують стрес:
- Підвищенням секреції антагоністів інсуліну: катехоламінів, гідроксикортикоїдів, глюкагону та СТГ, які ведуть до підвищеного глікогенолізу, гліконеогенезу та обмеження периферичної утилізації глюкози внаслідокпідвищеного ліполізу з утворенням вільних жирних кислот (Allison, Geser, Schultis, Geser із співавт., Halme, Linsey, Michaelis із співавт., Porte).
-- Зміною секреції інсуліну, що проявляється при проведенні інфузійного тесту з глюкозою та зниженою секрецією інсуліну в ранній фазі та підвищеному виділенні гормону в пізній фазі (аналогічно співвідношенням при безсимптомному діабеті у осіб, що страждають ожирінням) внаслідок індукованої (Allison, Geser, Schultis, Michaelis із співавт., Porte). Введення глюкагону (1 мл внутрішньовенно) безпосередньо після інфузійного тесту з глюкозою викликає ще більшу секрецію інсуліну (власні дослідження в перший день операції).
Якщо секреція інсуліну нормалізується блокатором а-рецепторів фентоламіном, то толерантність до глюкози залишається порушеною внаслідок підвищеного вмісту в крові антагоністів інсуліну (Stremmel).
Потреба хворих на діабет в інсуліні протягом перших післяопераційних днів може бути підвищена. Після оперативного видалення бактеріальних запальних вогнищ та в анаболічній фазі необхідно зважати на зниження потреби в інсуліні.
Будь-яке післяопераційне ускладнення підвищує потребу в інсуліні.
Супутні захворювання (наприклад, пієлонефрит) можуть збільшувати декомпенсацію обміну речовин.
2. Спеціальне лікування порушень обміну речовин
Порушення обміну речовин при діабеті незалежно від різних патогенетичних аспектів ґрунтується на дефіциті інсуліну.
Дієта, м'язова робота та застосування інсуліну та перорольних протидіабетичних засобів протягом понад 20 років є основою лікування у кожному конкретному випадку.
Інсулін: За тривалістю діїрозрізняють простий інсулін (4-6 год), препарати інсуліну уповільненої дії (12-16 год) та препарати інсуліну пролонгованої дії (понад 20 год).
Діагностико-методичні та фармакокінетичні проблеми при лікуванні порушення обміну речовин при цукровому діабеті
Порушення обміну речовин у хворих на цукровий діабет повинні лікувати спільно хірурги, інтерністи та анестезіологи. Досить досвідчений лікар орієнтується у стані обміну речовин з виведення цукру в трьох порціях добової сечі та дослідження рівня цукру крові натще, що є мінімальною програмою дослідження.
Оцінка обміну речовин лише за одним визначенням цукру в сечі недостатня, оскільки при цукровому діабеті часто бувають низькі цифри цукру в сечі, а при тривалому діабеті та діабеті у осіб похилого віку часто спостерігається велике виділення цукру з сечею (300-400 мг/дл сечі ).
Застосування дозувань інсуліну, обчислених за кількістю цукру в сечі, може призвести до гіпо- або гіперглікемії.
Для грубого орієнтування при визначенні цукру сечі, крові та кетонових тіл плазми та сечі, при підозрі на значне порушення обміну речовин або недіагностований діабет можна використовувати індикаторні смужки. Під час дослідження такими методами виникають деякі перешкоди. Крім того, ці методи не дозволяють точно регулювати обмін речовин. Особиста картка хворого на діабет у спеціалізованому протидіабетичному закладі дає уявлення про обмін речовин у попередні тижні або місяці.
Глюкозу крові визначають такими методами. Хімічними: фериціанідним (реакція Хагедорна - Ієнсена, рівень цукру в нормі 80-120 мг/дл), о-толуїдиновим (цукор в нормі 70-110 мг/дл); ферментативними методами: глюкозо-пероксидазним, гексокіназо-глюкозодегідрогеназним (рівень цукру в нормі 50-100 мг/дл), у великих клініках - за допомогою аналітичних автоматів. Безперервне дослідження проводиться при лікуванні тяжкої декомпенсації обміну речовин та при застосуванні штучних В-клітин.
Цукор сечі переважно визначається поляризаційним методом. Деякі лікарські засоби можуть значно спотворювати результати дослідження (Pense, Schmidt) (табл.1).
Таблиця1. Специфічне обертання речовин, що заважає визначенню цукру в сечі (Schmidt)