Dan Lazar "Чотири рівні інверсії коффердаму для ізоляції зубів"

Необхідність працювати в сухих умовах у порожнині рота була визнана багато десятиліть тому, а ідея використання гумового полотна для ізоляції зуба виникла понад 150 років тому! Вперше застосування коффердама було описано у 1864 році в Нью-Йорку доктором Санфордом Крісті Барнумом, який продемонстрував переваги ізоляції зуба гумовою хусткою. Уявіть собі, що на той час не були відомі адгезивні процедури, тому постає питання: «Чому він вперше вирішив працювати з коффердамом?»

Що має на увазі хороша ізоляція?

Хороша ізоляція виходить, коли зуби, з якими планується працювати, фізично відокремлені від навколишнього середовища та залишаються сухими та чистими протягом усіх процедур.

Перше, чого потрібно прагнути - це дуже хороша інверсія, тобто підгортання країв коффердама навколо пришийкової області зубів зубоясенних борозенках і збереження його там до закінчення реставраційного процесу. Інакше кажучи, потрібно розмістити коффердам за межами нашої області препарування.

Хороша ізоляція також включає:

Сухе робоче поле;
Широкий огляд;
Максимальну ретракцію тканин;
Мінімальні завади для реставраційних процедур.

Для пошуку нових рішень, що покращують та прискорюють інверсію коффердама, були розроблені різні технології та матеріали.

Зображення 1 – Основна мета ізоляції – «відокремити» зуби від ротової порожнини, щоб не допускати попадання рідин і навколишніх тканин у робоче поле. Найслабшими місцями в ізоляції коффердамом є отвори, виготовлені перфоратором. Після накладення коффердама на своє місце перше, що потрібно зробити, – помістити гумову хустку під ясенний край у зубоясенні борозенки. Цей процесназивається інверсією. Іншими словами, інверсія – це процедура, при якій оператор підвертає гумові краї отворів коффердама навколо шийок зубів у зубоясенні борозенки для збереження його в такому положенні протягом усього сеансу реставрації. Дуже важливе правило: гумове полотно повинне розташовуватися біля шийки зуба пасивно. Якщо матеріал розтягнутий, інверсії досягти практично неможливо. Еластичні властивості гуми дуже корисні у цьому процесі.

Рівень 1 – Повітряна інверсія

Найпростіший спосіб виконати інверсію – подути повітрям навколо пришийкової області і одночасно акуратно проштовхнути краї коффердама в зубоясенну борозенку шпателем. Виходить, що гума, яка контактує із сухим зубом, не ковзатиме, тому залишиться в області шийки зуба. Цей метод чудово підходить, коли межі препарування знаходяться поза ясновим краєм. Проте трапляються ситуації, коли ця техніка не спрацьовує. Якщо під гумовою завісою знаходиться велика кількість слини, важко висушити зуби. Тоді рекомендується використовувати кілька ватних валиків напередодні ротової порожнини вчасно накладання коффердама. Інша складна ситуація – коли зуб не повністю прорізався та його екватор перебуває у придесневій області. Цю проблему можна вирішити за допомогою лігатур із зубної нитки або додаткового кламера. Обидва описані варіанти будуть розглянуті далі.

Рівень 2 – Інверсія за допомогою флосу

Як згадувалося раніше, трапляються випадки, у яких інверсія повітрям дуже нездійсненна. У таких ситуаціях стратегія інвертування коффердама в зубодесневых борозенках полягає у використанні флосса навколо зуба. Під апікальним тиском за допомогою повільних рухів коффердам повинен котитися іінвертувати. Інверсію слід проводити у всіх зубів, які потрібно ізолювати (наприклад, певний квадрант), а не лише навколо зубів, що реставруються. Це дозволить запобігти неприємностям під час адгезивних процедур, такі як просочування слини в області зубів з невиконаною належним чином інверсією.

Рівень 3 – Інверсія за допомогою лігатур, що зав'язуються.

Ця техніка, як на мене, дуже корисна. Я часто використовую її, особливо при роботі з порожнинами 2 або 3 класу або при цементуванні керамічних реставрацій з надясенними кордонами. Цей метод забезпечує дві переваги: по-перше, нитка просуває гумовий край глибоко в борозенку, близько до епітеліального прикріплення, а по-друге, нитка затягує кофферди навколо зуба і утримує його в цьому положенні під час проведення реставрації. Такий варіант ізоляції здійснимо тільки у випадках, коли межі порожнини не торкаються епітеліального прикріплення. Так як гума і флос еластичні, вони не будуть просуватися під ясна далі, ніж епітеліальне прикріплення. При ураженні зуба глибше за епітеліальне прикріплення потрібно вибрати іншу стратегію інверсії. Далі буде описана техніка, за допомогою якої можна досягти ізоляції у дуже складних випадках.

Зображення 5 – Інверсія за допомогою лігатур, що зав'язуються.

Зображення 6 – При використанні такої методики коффердам відсуває ясенний край в інтерпроксимальних областях на відстань до кількох міліметрів, що дає стоматологу кращий огляд.

Рівень 4 – Інверсія за допомогою тефлонової стрічки

Така техніка використовується у випадках із утрудненою ізоляцією. За допомогою тефлонової стрічки можна помістити краї коффердаму глибоко в зубоясні.борозенки за межами реставрації. Найчастіше тефлон використовується для проштовхування коффердама у вертикальному напрямку у деяких областях біля зубів. У порожнинах 2 класу, наприклад, межі руйнування знаходяться близько до епітеліального прикріплення, тому інверсія за допомогою флос неможлива. Чому так відбувається? Мені полегшало це зрозуміти, коли я представив епітеліальне прикріплення як червону межу навколо зуба. Цю червону лінію не можна ушкоджувати під час проведення інверсії. Пришийкова межа порожнини або край препарування часто торкаються або заходять за цю червону лінію. У таких випадках коффердам залишатиметься на червоній лінії у цій конкретній області і не може бути інвертований повітрям, флоссом чи зав'язаними лігатурами. Використання шматочка тефлонової стрічки, намотаного на вологий шпатель, дозволить просунути коффердам глибше за межі препарування. Звичайно, ця процедура непроста, і іноді може бути потрібна допомога асистента. Тефлон - матеріал, що має пластичні властивості: при натисканні шпателем він прилипає, але може піти за шпателем при його витягуванні. Тому доцільно використовувати ще один інструмент (наприклад, пінцет, другий шпатель тощо) для утримання тефлону на місці. Стоматологи, які не люблять цю техніку через те, що вона потребує додаткових витрат часу, можуть скористатися іншими варіантами.

Ще один спосіб ізоляції при глибоких порожнинних порожнинах включає видалення ділянки ясна хірургічним скальпелем, лазером або іншим ріжучим інструментом. Після цього слід зупинити кровотечу для полегшення ізолювання. Я волію користуватися електричним хірургічним ножем чи лазером, оскільки вони дозволяють добре контролювати кровотечу. Рівень ясен після гінгівопластики слід робитиглибше меж препарування та рівня епітеліального прикріплення з вестибулярної та язичної сторони. У таких нових умовах легше виконати інверсію коффердама, іноді за допомогою флосу або лігатур.

Зображення 8 – Клінічний випадок виконання інверсії за допомогою лігатур, що зав'язуються.

Зображення 9 – Після видалення старих композитних реставрацій проксимальні області не були ізольованими.

Зображення 10 – Для ізоляції проксимальних областей використовувалась тефлонова стрічка.

Зображення 11 – Тепер усе готове до роботи над реставрацією.

Тепер нам доступні всі інструменти та техніки для ізоляції практично у всіх ситуаціях, навіть найскладніших. Якщо все ж таки якийсь зуб не піддається ізоляції, варто порушити питання, чи має він сприятливий прогноз на тривалий термін? Я часто користуюся правилом: «Якщо я не можу ізолювати зуба, його не можна реставрувати в такому стані». У разі варто розглянути варіанти клінічного подовження коронки чи переглянути дані щодо прогнозу цього зуба.