Деякі аспекти прихильності медикаментозної терапії у хворих на цукровий діабет 2 типу
Є.В. Суркова, О.Г. Мельникова ФГУ Ендокринологічний центр Росмедтехнологій
Цукровий діабет (ЦД) – захворювання, прогноз якого багато в чому визначається тим, наскільки активно та усвідомлено пацієнт бере участь у терапевтичному процесі [3]. При ЦД 2 типу, що становить понад 90% від усіх випадків ЦД, хворому пропонується широкий спектр лікувальних та контрольних заходів. До них належать:
Матеріали та методи З метою виявлення відхилень від запропонованого режиму медикаментозної терапії при ЦД 2 типу проведено дослідження із застосуванням спеціально розробленого опитувальника. Перша частина його, що заповнювалася пацієнтом, містила інформацію про кількість таблеток, що приймаються ним на добу (роздільно для лікування ЦД та інших наявних захворювань), а також питання щодо частоти та причин порушень у прийомі ліків. Друга частина, що заповнювалася лікарем, відображала медичні відомості про цукрознижувальну терапію у даного хворого.
Методи статистичної обробки Порівняння кількісних і порядкових змінних здійснювалося за допомогою критерію Манна-Уітні, достовірним вважався рівень значимості p Результати дослідження Середній вік пацієнтів, що взяли участь в анкетуванні, склав 60,3 ± 10,4 років; тривалість ЦД варіювала від 1 місяця до 17 років, середня – 6,4±5,4 років. Середній рівень глікованого гемоглобіну (HbA1c) відповідав 7,2 ± 1,1 %. , середня кількість таблеток для лікування діабету відповідала 3,1 ± 1,4 на день.повідомили, що вживають ліки регулярно. Однак при цьому 62 (15%) з них відзначили різні причини пропуску прийому лікарських засобів (варіанти відповідей розподілилися таким чином: «забуваю» – 43 (69,4%); «боюся шкоди від ліків» – 10 (16,1%) , «вважаю, що іноді треба відпочивати від ліків» – 6 (9,7 %), «не впевнений у користі ліків» – 2 (3,2 %), «не впевнений, що має приймати ліки регулярно» – 1 (1 ,6%)). Таким чином, фактично 352 (47,2%) хворих повідомляють про те, що регулярно приймають рекомендовані ліки, а 393 (52,8%) пацієнта за власною оцінкою некомплаентні щодо прийому ПССП. 1>Відповіді, що відображають характер порушень лікувальних рекомендацій, були представлені так (пацієнтам пропонувалося вибрати лише один із запропонованих варіантів):
Як пояснення нерегулярного застосування препаратів опитані хворі відзначили такі варіанти (дозволялося вибрати одну або кілька варіантів відповідей):
Таким чином, про різні порушення лікувальних розпоряджень було повідомлено у 426 випадках, при цьому причинами некомплаентності у обстежених хворих стали:
При аналізі структури цукрознижувальної терапії в обстеженій вибірці виявлено, що 277 (37,2 %) хворих перебували на лікуванні препаратом Глібомет® (комбінований препарат, що містить в 1 таблетці 2,5 мг глібенкламіду та 500 мг метформіну). При цьому монотерапію отримували 232 (31,1%) пацієнта; 45 (6,0 %) хворих приймали Глібомет® у комбінації з іншими ПССП (з метформіном – 30, росиглітазоном – 5, глібенкламідом – 2 особи) або інсуліном (середньої тривалості дії – 6, у вигляді готових сумішей – 2 особи). 1>Середній вік пацієнтів, які отримували Глібомет®, становив 59,3±10,3 років, тривалість ЦД 2 типу – 6,0±5,0 років,середній рівень HbA1c – 7,0 ± 1,0 %. на добу. При зіставленні демографічних, клінічних параметрів, а також кількості прийнятих хворими таблетованих препаратів у групі хворих, які отримували Глібомет® як монотерапію, та в інших хворих, були виявлені достовірні відмінності. Так, хворі на терапії препаратом Глібомет® були молодшими, рівень HbA1c у них був нижчим, і кількість таблеток як для лікування ЦД, так і всіх супутніх захворювань – менша (табл. 1). Тривалість діабету у пацієнтів порівнюваних груп не відрізнялася. Виявлено також низку відмінностей у відповідях пацієнтів, які приймають Глібомет®, порівняно з хворими, які перебувають на терапії іншими ПССП. Так, які отримують Глібомет®, пацієнти рідше «влаштовують перерву в лікуванні на кілька днів щомісяця» (р = 0,045), рідше вважають, що іноді потрібно відпочивати від ліків (р = 0,016); однак при цьому хворі з цієї групи частіше вказують на те, що забувають приймати препарати (р = 0,021). , 17,4% від загальної кількості хворих), виявлено низку відмінностей. Так, пацієнти з групи, яка отримувала Глібомет®, були молодшими (59,3 ± 10,6 vs. 62,5 ± 10,3 років, р = 0,003), мали меншу тривалість ЦД 2 типу (5,8 ± 4,7 vs 7,1 ± 4,6 років, р = 0,002), мали нижчий рівень HbA1c (7,0 ± 1,0 vs. 7,7 ± 1,2 %, р Сто сорок три (61,6 %) пацієнта, які отримували Глібомет®, та 58 (44,6 %) хворих, які приймали глібенкламід та метформін окремо, повідомили про регулярний прийом лікарських засобів (р =0,003); серед пацієнтів на терапії препаратом Глібомет® 38 (16,4 %) зазначили, що іноді пропускають прийоми препарату, тоді як в іншій групі частка таких хворих – 37 (28,5 %) була більшою (р = 0,01). Крім цього, пацієнти, які отримували глібенкламід у поєднанні з метформіном, частіше погоджувалися з думкою про необхідність іноді відпочивати від ліків (показник c2 р = 0,038).
Обговорення Отримані дані показують, що лише половина хворих на ЦД повідомляє про регулярний прийом препаратів. При цьому близько 15% з них вказує на ті чи інші причини пропуску прийому ліків, що дозволяє припускати, що справжня кількість пацієнтів, які повною мірою виконують лікувальні приписи щодо медикаментозної терапії, ще менша. За даними проведеного анкетування основною причиною пропуску прийому лікарських засобів є забудькуватість (75,8% відповідей), інші причини (32,9% відповідей) визначаються невірними уявленнями хворих про режим медикаментозної терапії при ЦД або побоюваннями щодо «шкоди» від медикаментів. Інші причини (серед яких нерегулярність у забезпеченні ПССП), за відповідями пацієнтів, мають значення в 5,9% випадків. слід брати до уваги той факт, що при ЦД 2 типу практично неминучий прийом великої кількості різних препаратів у силу прогресуючого характеру захворювання та супутньої патології. Так, за даними дослідження, загальна кількість таблеток, що приймаються пацієнтами, у ряді випадків досягала 18 на день (в середньому 6,1 ± 2,9 таблетки/день). У літературі є свідчення про те, що більша кількість призначень пов'язана з менш суворим дотриманням приписів лікаря[8]. Використання комбінованих лікарських засобів (таких, як Глібомет®) у ряді випадків може бути кращим з клінічної точки зору. Так, C. Cheong та співавт. при проведенні широкомасштабного ретроспективного когортного дослідження виявили значно більш адекватну прихильність до лікування у пацієнтів, які перебувають на терапії комбінованими ПССП порівняно з тими, хто отримував аналогічні препарати окремо [6]. Застосування цих лікарських засобів є також економічно вигіднішим [13]. При порівнянні хворих на терапії препаратом Глібомет® та тих, хто приймав різні інші ПССП, виявлено відмінності в комплаентності: пацієнти, які отримують Глібомет®, достовірно рідше свідомо пропускали прийом препарату . Розуміння «бар'єрів» хворого, розумний вибір препаратів, формування раціонального режиму прийому лікарських засобів – важливе завдання лікаря. Обов'язковим є інформування пацієнта про приблизні терміни появи терапевтичного ефекту препарату, найчастіші побічні явища та необхідні дії при їх виникненні (характерний приклад – гіпоглікемія при прийомі ПССП), а також підстави для термінового звернення до лікаря. Надійний шлях - навчання пацієнта, досягнення його розуміння в тому, що основна мета в лікуванні ЦД - підтримання цільових рівнів глікемії. Прийом цукрознижувальних медикаментів повинен розглядатися як засіб досягнення цієї мети, а не як «лікування діабету» в абстрактному сенсі. визначення індивідуальних цілей призначення конкретних медикаментів, а також допомоги в організації режиму їх прийому(використання спеціальних боксів для таблеток, таймерів, позначки про прийом ліків у щоденниках діабету). Продуктивне спілкування лікаря з хворими сприяє поліпшенню комплаентності, позитивній динаміці в метаболічних показниках та клінічних результатах ЦД [8-10, 12, 17, 18] .