Деякі теоретичні аспекти лікування та реабілітації при неврологічних порушеннях у дітей
Г.Г. Шанько, Кафедра дитячої неврології Білоукраїнської медичної академії післядипломної освіти, м. Мінськ, Білорусь
У роботі розглядаються теоретичні аспекти здоров'я, хвороби та реабілітації, надано сучасні визначення цих понять, обговорюється рангове місце лікування та реабілітації при наданні медичної допомоги дітям раннього віку з неврологічними розладами у різні періоди перебігу хвороби.
реабілітація, лікування, здоров'я, хвороба, енцефалопатія новонароджених, деонтологія.
Проблема лікування та реабілітації неврологічних розладів у дітей раннього віку включає низку теоретичних аспектів, які не мають однозначного висвітлення. Це насамперед стосується рангового місця, значущості та співвідношення лікування та реабілітації. Практично у всіх посібниках, підручниках, навчальних посібниках і довідниках з дитячої неврології після викладу клінічної характеристики хвороби дається опис лікування, але в практиці все відновне лікування сприймається як реабілітація, що у оптимальному варіанті має проводитися у спеціалізованих реабілітаційних центрах. Останні в багатьох випадках звуться "Центри медичної реабілітації".
Чи слід диференціювати лікування та реабілітацію та протиставляти їх один одному? На думку, диференціація їх необхідна, а протиставлення - немає. Розглянемо ці питання докладніше.
При вродженій неврологічній патології не можна говорити про відновлення втрачених функцій – вони ще не були сформовані. У цьому плані йдеться про стабілізацію патологічного процесу, відновлення нормальних анатомо-фізіологічних співвідношень,усунення патологічних поз та установок, становлення адекватних віку рефлекторних реакцій. Це особливий різновид реабілітації, який у деяких країнах позначається як абілітація. Цей термін за своєю сутністю, безперечно, правильний, але він використовується вкрай рідко [1].
Основне свідчення реабілітації - наявність хвороби, тобто. клінічно проявляється чи прогресуючого патологічного процесу. Кожна хвороба, за винятком первинно хронічної, має гострий, підгострий, відновлювальний та резидуальний періоди. Виникають питання, в якому періоді захворювання слід розпочинати активну реабілітацію і в яких випадках провідним та першочерговим є лікування. Деякі реабілітологи вважають, що реабілітація починається вже в гострому періоді захворювання, навіть при втраті або порушенні свідомості, наприклад, у гострому періоді інсульту, черепно-мозкової травми, при гострих запальних захворюваннях нервової системи. До заходів реабілітації вони відносять забезпечення правильного становища тіла чи окремих кінцівок. Якщо так підходити до проблеми реабілітації, то вона втратить свою значущість або, що ще гірше, поглине лікування.
Взаємозв'язок та послідовність лікування та реабілітації особливо чітко простежується при вродженій церебральній патології, яка не завжди чітко проявляється у перші дні після народження. У цьому можуть траплятися такі дві крайності. Перша полягає в тому, що неонатологи часом недостатньо обізнані в неврології новонароджених і нерідко виписують із пологового будинку дітей, які мають вроджені неврологічні порушення, посилаючись на те, що дитина "переросте". Надалі лише у віці 3-4 місяців, а то й пізніше, звертається увага на те, що дитина не утримує голівку, у неї немає реакції опори, відсутня феноменповзання та інші властиві цьому віку рефлекторні реакції у відповідь. Таку безперечно хвору дитину направляють до спеціалізованих дитячих неврологічних відділень або центрів реабілітації. Проте вже втрачено час для раннього проведення лікування та реабілітації. Друга крайність має явно протилежний характер. У деяких країнах СНД до органічної церебральної патології відносять збудження та/або пригнічення ЦНС, яке відбувається протягом 5-7 днів і не супроводжується змінами, що візуалізуються на нейросонограмах (НСГ), при комп'ютерній та магнітно-резонансній томографії (КТ, МРТ). Такий стан діагностується як "церебральна ішемія І ступеня" або "гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС І ступеня".
На нашу думку, такий висновок містить дві принципові помилки. По-перше, поняття "церебральна" і "ЦНС" неоднозначні, оскільки ЦНС включає головний та спинний мозок. А на якій підставі можна говорити про збудження чи гальмування спинного мозку? Не зрозуміло. Навіть у плані церебральних дисфункцій збудження чи пригнічення немає об'єктивної цифрової характеристики. Вони обґрунтовуються суб'єктивною оцінкою лікаря: одному здасться, що новонароджений дещо збуджений, іншому – що він нормальний. До того ж, необхідно враховувати, що ранній неонатальний період (перший тиждень життя) виділено не випадково. Це період адаптації до нових умов існування насамперед дихання та травлення, що може відбиватися на емоційному стані новонародженого. Навіть дорослі при швидкій зміні кліматичної зони відчувають дискомфорт, яке часто супроводжується легкими емоційно-поведінковими порушеннями. Це можливо для новонароджених у період адаптації.
Ми вважаємо, що невелика церебральна (а не ЦНС)збудження чи гальмування, що проходить протягом 5-7 діб без патологічних відхилень на НСГ, КТ чи МРТ, не клінічним (патологічним) синдромом, тобто. хворобою, а синдромом адаптації, який практично не потребує лікування. Необхідно спостереження за такими дітьми протягом раннього неонатального періоду, а не переведення їх у спеціалізовані неврологічні (психоневрологічні) відділення новонароджених на 4-5 добу. На нашу думку, кожен навіть доношений новонароджений повинен протягом першого тижня перебувати в пологовому будинку, а не виписуватися додому на 4-5 добу, як це зустрічається повсюдно. Новонароджений повинен адаптуватися до нових умов життя в одному місці під наглядом лікаря.
Ще в 1990 р. ми писали про те, що підвищення нервово-рефлекторної збудливості у новонароджених є адаптацією організму в ранньому неонатальному періоді і це не слід розглядати як патологію [6]. Надалі А.Б. Пальчик [2], А.Б. Пальчик та Н.П. Шабалов [3] розробили положення про транзиторні фізіологічні зміни, які зустрічаються у половини здорових новонароджених у ранньому неонатальному періоді та зникають протягом перших семи днів життя. В останні роки ці питання вивчалися нами, що відображено в "Інструкції з клінічної діагностики енцефалопатії у новонароджених та родової черепно-мозкової травми" [7] та в докторській дисертації нашого співробітника Є.А. Улезко [5].
В даний час здоров'я в загальних рисах визначається як природний стан організму, що характеризується його повною врівноваженістю із зовнішнім середовищем та відсутністю будь-яких виражених хворобливих змін, що обмежують свободу життєдіяльності людини.
Визначення хвороби так само складно, як і визначення здоров'я, та загальновизнаноговизначення хвороби поки що немає. Є лише різні філософські становища, які мало конкретизують це поняття.
Хворобу ми розглядаємо як розлад здоров'я, що виявляється різними за вираженістю суб'єктивними та об'єктивними порушеннями внаслідок наявності патологічного процесу (у тому числі прогресуючого у доклінічному періоді), що обмежує працездатність людини, процес спілкування, виходить за рамки нормального анатомо-фізіологічного розвитку індивідууму та погіршення здоров'я. .
При визначенні хвороби особливо підкреслюємо важливість порушення нормального анатомо-фізіологічного розвитку, що дозволяє в новонароджених і дітей перших місяців життя відрізнити норму від патології, тобто. здоров'я від хвороби, і зменшити гіпердіагностику різних "патій".
Необхідно відзначити, що проведення реабілітації дітей з вродженою неврологічною патологією має бути спрямоване не лише на хвору дитину, а й на її батьків. Це стосується нормалізації внутрішньосімейних відносин батьків з метою збереження сім'ї, навчання їх навичкам годування дитини з тяжкими неврологічними порушеннями, розуміння хворої, її потреб та різних аспектів догляду за нею.
1. Лікарям забороняється давати поради батькам відмовитися від дітей з тяжкою вродженою патологією, оскільки це жорстоко по відношенню до хворої дитини, здебільшого необґрунтовано і вказує на черствість та бездушність лікаря, його професійну некомпетентність.
2. Необхідно максимально сприяти батькам у наданні допомоги хворій дитині, не роблячи остаточних висновків щодо безперспективності лікування.
3. Дитину необхідно сприймати такою, якою вона є.
4. Хвора дитина має перебувати з батьками,що породили його, що є потребою живого організму та чітко представлено навіть у тваринному світі.
5. При тяжкому вродженому захворюванні дитини немає вини одного з батьків, помилково винуваткою вважати матір.
6. Лікувати та реабілітувати хвору дитину необхідно не лише медикаментами та реабілітаційними технологіями, а й своєю любов'ю до неї. Не шукайте даремно винуватців хвороби, якщо їх немає. Направте свою енергію, доброту, ласку та тепло душі на допомогу хворому.
На підставі наведених даних можна зробити наступний короткий висновок.
Лікування та реабілітація - два взаємопов'язані процеси, спрямовані на відновлення або корекцію втраченого здоров'я та поліпшення якості життя, у разі вродженої неврологічної патології - на розвиток фізіологічних реакцій організму. У той же час не можна розглядати лікування лише як складову реабілітації. У багатьох випадках гострої неврологічної патології достатньо проведення лише лікувальних заходів для відновлення здоров'я та тимчасово втрачених фізіологічних, а також професійних можливостей. Проведення реабілітаційних заходів у всіх випадках потребує застосування лікувальних медичних заходів.
Сучасний розвиток медицини та реабілітаційних технологій робить можливим практично у всіх випадках, крім наявності несумісних із життям ушкоджень, досягти певного позитивного ефекту.
Література 1. Євтушенко С.К., Шестова Є.П., Морозова Т.М. Гіпоксично-ішемічне ушкодження головного мозку у новонароджених. - К.: Інтермед, 2003. - 125 с. 2. Пальчик О.Б. Діагноз та прогноз перинатальних уражень головного мозку гіпоксичного генезу: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - СПб., 1997. - 38 с. 3. Пальчик А.Б.,Шабалов Н.П. Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія новонароджених. - СПб.: Пітер, 2000. - 224 с. 4. Смичек В.Б., Шанько Г.Г. Про реабілітацію хворих та інвалідів в Республіці Білорусь // Реабілітація дітей із психоневрологічними захворюваннями: Матеріали міської науково-практичної конференції. - Мінськ: ТОВ "Белпрінт", 2004. - С. 38-40. 5. Улезко Є.А. Клініко-нейровізуалізують критерії та диференціальна діагностика енцефалопатії та родової черепно-мозкової травми у новонароджених: Автореф. дис. д-ра мед. наук. – Мінськ, 2006. – 40 с. 6. Шанько Г.Г. Гіпоксична енцефалопатія // Неврологія дитячого віку: Навч. посібник для лікарів/За ред. Г.Г. Шанько, Є.С. Бондаренко. - Мінськ: Вища школа, 1990. - Т. 2. - С. 75-86. 7. Шанько Г.Г., Шишко Г.А., Улезко О.О. Інструкція з клінічної діагностики енцефалопатії новонароджених та родової черепно-мозкової травми. – Мінськ, 2004. – 14 с.