Дерматомікоз. Оніхомікоз
Оніхомікоз (Onychomycosis, ОМ) - ураження нігтів, спричинене грибами-паразитами. Проблема оніхомікозів вважається однією з найактуальніших, т.к. кількість осіб, які страждають ними не тільки не має тенденцію до зниження, але збільшується (вважають, що від 5 до 25% населення Землі мають цю грибкову поразку). У цьому повнота лікування від мікозу загалом взаємозалежна зі звільненням від резервуара цієї інфекції в уражених нігтях (що нерідко є складним завданням), т.к. збудники оніхомікозів дуже стійкі - довго зберігають життєздатність навіть при дії на них антисептиків.
Поразки нігтів (навіть ізольовані) можуть спричинити алергію та появу якісно нових патологічних процесів. При цьому в різних регіонах поширені різні види грибів-паразитів, що викликають оніхомікоз.
Етіологічно - оніхомікози можуть бути обумовлені кількома видами грибів-збудників. Нині ураження нігтів найчастіше викликають дерматофіти (вважають — до 90% всіх випадків). При цьому найчастішим збудником оніхомікозів вважають Trichophyton rubrum (на пальцях стоп, кистей); рідше зустрічається (хоча у низці регіонів превалює) - Tr. mentagrophytes, var. interdigitale (на пальцях стоп). Іноді спостерігається оніхомікоз, обумовлений Тг. violaceum (переважно на пальцях кистей), Epidermophyton floccosum
У зарубіжній літературі поразка нігтів дерматофітами позначається як Tinea unguium. Другим після дерматофітів за частотою збудником оніхомікозів (5-15%) вважають дріжджоподібні гриби роду Кандіда (до 90% - Кандіда Альбіканс); причому на їхню частку припадає близько половини всіх випадків оніхомікозів на кистях. При цьому особливістю ураження нігтів при кандидозі є залучення шкіри у нігтів, причому пароніхії.нерідко передують оніхіям. Поразка нігтів може бути пов'язана не тільки з дріжджоподібними грибами; відомі випадки оніхомікозів, викликаних справжніми дріжджами (наприклад, дебаріоміцети).
В даний час зросла кількість оніхій, обумовлених цвіллю (Aspergillus spp, Scytalidium spp, Acremonium spp, Fusarium spp, Onychocola canadiensis, Scopulariopsis brevicalis). Серед збудників оніхомікозів мікроспоруми описувалися рідко. Ці гриби зазвичай не вражають нігті у людей, тоді як у кішок зустрічається оніхомікоз, викликаний пухнастим мікроспорум (З.Г.Степанищева,1953).
Оніхомікоз може бути моноетіологічним захворюванням (у т.ч. якщо клінічно він поєднується з ураженням шкіри, іноді - волосся). Проте, нині почастішали випадки змішаної флори. Найчастіше став зустрічатися синдром, який викликається кількома грибами («полімікоз») — у різних поєднаннях: дерматофіти, дріжджоподібні гриби, плісняви. При цьому можливо, що один із грибів є збудником мікозу, а інші інфікують ніготь вдруге.
Можна відзначити, що серед збудників-грибів можуть зустрічатися дуже агресивні штами, які глибоко вражають ніготь (включаючи і на пальцях рук; наприклад, при грибі Tr. rubrum - на відміну від звичайної трихофітії - можуть залучатися безліч нігтів - іноді все на руках; цьому можливе залучення до мікотичного процесу лімфатичних вузлів). Вважається, що з ураженням нігтів протікають усі «застарілі» форми епідермофітії.
Можливі асоціації грибкової з бактеріальною інфекцією, через що слід проводити комплексне лабораторне дослідження. У всіх випадках оніхомікозів вид гриба уточнюється після посіву на живильні середовища (визначення культури, що виросла), а для дріжджоподібних грибів роду Кандида — з урахуванням ідентифікації(Наявність хламідоспор, тип філаментації, характер ферментації). Для дослідження береться зіскрібок з поверхні нігтя або із зони піднігтьового гіперкератозу. При підозрі на кандидоз - можна дослідити також гній (з-під запалених нігтьових валиків) і сусідні з нігтем ділянки шкіри, що лущиться.
Джерела зараження
Джерелом зараження є хвора людина (вважають, можуть бути також тварини). Однак частіше оніхомікоз виникає в результаті аутоінфікування від самого хворого, що має (зазвичай тривало) грибкове ураження шкіри, іноді (при кандидазі) - слизових оболонок. Можуть бути сімейні осередки мікозу (наприклад, при рубромікозах); іноді зараження походить із зовнішнього середовища — з рослин, із ґрунту (при цвілевих мікозах, кандидозі), при контакті із зараженими предметами (підлоги душових, житлових приміщень, взуття та ін.).
До сприятливих факторів («факторів ризику») відносять:- травми; - дистрофічні процеси, порушення іннервації; - ендокринопатії (цукровий діабет та ін); - іонізуюча радіація; - хронічні інфекційні та неінфекційні захворювання, що тривало протікають, на фоні імунодефіциту (включаючи СНІД); - тривалий прийом антимікробних антибіотиків, кортикостероїдів, цитостатиків.
Особливе місце у розвитку оніхомікозів займають порушення кровообігу (акроціаноз, спазми судин). Так, тлом для появи оніхомікозу можуть бути зміни в судинах (кровоносних, лімфатичних); з іншого боку, судинні порушення нерідко зумовлені тривалим впливом на судини продуктів життєдіяльності гриба-збудника; у важких випадках мікотична сінобілізація є пусковим механізмом розвитку алергічних васкулітів (В.В.Кулага, 1965), формування екземи.
Клінічно - нігті втрачають блиск,стають тьмяними з білувато-жовтувато-бурими плямами (при цвілевих ОМ можливий незвичайний колір - зеленуватий, чорний), по вільному краю потовщені, кришаться, здаються з'їденими; поверхня їх горбиста, відзначається гіперкератоз нігтьового ложа. Іноді (залежно від ступеня потовщення та руйнування) виділяють нормотрофічний, гіпертрофічний, атрофічний та дистрофічний типи ОМ. При кандидозних ураженнях нігтів, а також викликаних деякими пліснявими грибами (Scytalidium), процес починається з паронімії (див. «Кандидоз»).
У літературі далекого зарубіжжя ОМ за переважаючими ознаками поділяють на форми — дистально-латеральну, піднігтьову, поверхневу, білу, проксимальну, тотальну, дистрофічну. Слід зазначити, що діагноз може бути підтверджений лабораторними методами дослідження (мікроскопічні, отримання культури гриба та інших.), т.к. ОМ може мати клінічну подібність з ураженням нігтів при псоріазі, екземі, червоному плоскому лишаї, оніходистрофіях, професійних впливах (травма, хімічні реагенти та ін.).
З іншого боку, багатомісячне використання дорогих препаратів може малодоступним значної частини населення СНД. Застосування місцевих антимікотиків нерідко трудомістке (особливо при залученні багатьох нігтів), не завжди забезпечує санацію нігтя (наприклад, при його значному потовщенні, ураженні матриксу, а також у зв'язку з «поверненням» грибів з лімфатичних вузлів). Оптимальним є комбіноване застосування загальних та місцевих антимікотиків.
При множинному ураженні нігтів, особливо на тлі поширеного мікозу гладкої шкіри та волосистої частини голови, неефективності місцевої терапії (що може бути при значних рогових нашаруваннях, залученні матриксу, нігтьового ложа, а такожбільше 60% нігтьової пластинки) показана системна протигрибкова терапія з використанням ітраконазолу (Орунгал, Споранокс), гризеофульвіну, тербінафіну (Ламизил, Екзифін та ін), рідше - кетоконазолу (Нізорал), Нізорал , «Ороназол» та ін.), флуконазолу («Діфлюкан», «Діфлазон», «Діфлюзон» та ін.).
При оніхомікозах, обумовлених дерматофітами, дріжджоподібними грибами Candida
Дактакорт - мазь з 2% міконазолу та 1% гідрокортизону. Використовують при алергічних формах мікозів, викликаних дерматофітами, дріжджоподібними грибами (в т.ч. в асоціації з бактеріальною інфекцією). Мазь наносять 1-2 р/сут на уражену шкіру (злегка втирають до повного всмоктування).
Алергічні форми кандидозів травної системи різноманітні. Гриби роду кандида, «обита» у ШКТ, поряд з безпосереднім впливом, можуть викликати алергічні реакції, що клінічно протікають за типом хвороб органів травлення.
Кандидоз вісцеральний (Candidosis visceralis) - мікоз, що протікає з ураженням внутрішніх органів, частіше дихальних шляхів, ШКТ; рідше - серцево-судинної, сечостатевої, нервової системи. Скільки-небудь точного статистичного обліку системних кандидозів і досі не ведеться. При цьому далеко н.
Мукоромікоз (Mucormycosic, мукороз) - цвілевий мікоз; викликається грибами роду Місог; характеризується, крім поверхневих поразок, змінами органів дихання; іноді схильний до генералізації процесу. Мукоромікоз відносять до рідкісних захворювань людини, але, виникнувши, він може бути потіним.
Вважають, що дерматофіти зазвичай вражають шкіру та її придатки (волосся, нігті). У поодиноких випадках трихофітони виявлялися на слизових оболонках рота. Як казуїстика описані знахідки ахоріона Шенлейна, фіолетового трихофітону вмозкової тканини, внутрішніх органах, хрящах (О.М.