Діагностика, диференціальна діагностика
Важливою діагностичною ознакою типової АВУРТ є практично одночасна активація передсердь та шлуночків під час аритмії, що проявляється на ЕКГ відсутністю зубців Р внаслідок їхнього накладання на комплекс QRS. Непрямою ознакою ретроградної активації передсердь під час АВУРТ може бути поява у відведенні V1 позитивного зубця P, що нашаровується на кінцеву частину комплексу QRS, що створює картину, схожу з минущою неповною блокадою правої ніжки пучка Гіса – комплекс rSr′ 7). Для уточнення тимчасових взаємин між електричними сигналами передсердь та шлуночків та підтвердження діагнозу типової АВУРТ, як правило, потрібне проведення через харчовий або ендокардіальний запис сигналів передсердь та шлуночків. При типовій АВУРТ тривалість інтервалу VA, що відбиває час від початку збудження шлуночків до початку ретроградної деполяризації передсердь, не перевищує 70 мс (рис. 7). Ці ознаки мають важливе значення для проведення диференціального діагнозу між АВУРТ та іншими надшлуночковими тахікардіями (див. табл. 2).
Мал. 7. Індукція АВ-вузлової реципрокноїтахікардії (АВУРТ) поодиноким екстрастимулом при проведенні ППЕС.
Позначення: ЧПЭГ – чреспищеводна електрограма передсердь; Ст1 - артефакт постійного базисного ритму стимуляції передсердь; Ст2 – артефакт передчасного стимулу передсердь (екстрастимулу). А і V - осциляції передсердь і шлунків, відповідно на чресхарчової електрограми. Екстрастимул викликає блокаду проведення «швидким» шляхом – різке подовження інтервалу Ст2-R (феномен «стрибка»), що супроводжується виникненням нападу АВУРТ. Ретроградна активація передсердь під час АВУРТ проявляється характерною морфологією rSr у відведенні V1.
Значно рідше спостерігається т.зв. «атипова» АВУРТ із зворотним напрямком механізму re-entry - "fast-slow" ("швидкий-повільний"), при якому антероградною ланкою служить β-шлях, а ретроградним - α-шлях. У цих випадках на ЕКГ безпосередньо перед комплексами QRS реєструються дискретні зубці Р, інвертовані у відведеннях II, III та aVF, як відображення ретроградної активації передсердь через α-шлях, а інтервал RP істотно більший за інтервал PR (див. табл. 2).
За наявності у пацієнта кількох «повільних» шляхів у АВ-вузлі можлива маніфестація третього, найрідкіснішого варіанту АВУРТ – «slow-slow» («повільний-повільний»). У цьому випадку циркуляція імпульсів обумовлена послідовним збудженням двох "повільних" шляхів АВ-вузла. На ЕКГ даний варіант АВУРТ проявляється зубцями P, негативними у відведеннях II, III, avF, які реєструються посередині циклу тахікардії (тобто інтервал RP приблизно дорівнює інтервалу PR).
Частота серцевих скорочень під час АВУРТ зазвичай становить 160-200 за хвилину, але нерідко досягає 250 і більше ударів за хвилину. Конфігурація комплексів QRS, як правило, не відрізняється від такоїчас синусового ритму. У ряді випадків можливий розвиток частотно-залежної блокади однієї з ніжок пучка Гіса (частіше за праву) з відповідною деформацією та розширенням комплексів QRS, що вимагає проведення диференціального діагнозу зі шлуночковою тахікардією (див. розділ «Шлуночкові порушення ритму серця»).
Слід зазначити ще одну особливість АВУРТ. Застосування так званих ”вагусних проб”: Вальсальви (натужування на висоті вдиху), Ашнера (натискання на очні яблука), масаж області каротидного синуса та ін. зазвичай супроводжується зниженням частоти ритму тахікардії, а нерідко і її купіруванням.
Висока частота серцевого ритму під час пароксизму АВУРТ може призводити до різкого зниження артеріального тиску, розвитку колапсу і навіть непритомності. У осіб з початково порушеною скорочувальною функцією міокарда нерідко спостерігаються явища гострої лівошлуночкової недостатності. Тривалий непароксизмальний перебіг АВУРТ, що спостерігається вкрай рідко, може призводити до дилятації порожнин серця та розвитку симптомів хронічної недостатності кровообігу (тахікардіопатії).