Діагностика та лікування оборотнихпульпітів

О. Н. Строяковська, Л. Н. Шендрік, О. Н. Шендрік, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького

Метою даної роботи було визначення в клінічних умовах можливості застосування для лікування оборотного пульпіту у підлітків гідроксиду кальцію (ГК) у вигляді тотального покриття дентину дна каріозної порожнини у безпосередній близькості від пульпи для досягнення повноцінної ремінералізації неінфікованого демінералізованого дентину.

Матеріали та методи дослідження

Під нашим спостереженням знаходилося 28 підлітків 14 15 років (17 юнаків та 11 дівчат), які були відібрані за наявністю на жувальних поверхнях молярів у галузі фісур глибоких каріозних порожнин з невеликими вхідними отворами. Скарг на біль пацієнти не пред'являли, проте 16 підлітків при цілеспрямованому зборі анамнезу вказали, що іноді виникала короткочасна чутливість від солодкого досліджуваних зубів. Таким чином, нами діагностовано і проліковано глибокий карієс в 32 каріозних порожнинах: перші нижні моляри 19 порожнин, другі нижні моляри 8 порожнин і перші верхні моляри 5 порожнин. Зондування, температурний тест та перкусія до препарування були безболісні. Для оцінки стану пульпи молярів проводили електроодонтодіагностику (ЕОД) з медіально-щечного бугра за допомогою апарату "ЕОМ-3", порівнюючи показники симетричних зубів. В інтактних та досліджуваних зубах показники ЕОД не перевищували 4?12 мкА. Препарування здійснювали без попереднього знеболювання. Розкриття каріозних порожнин проводили високошвидкісним наконечником з повітряно-водяним охолодженням, використовуючи алмазні бори з абразивністю 100?120 мкм, розміром ISO 012, формою «Pear» фірми Horico. Щасливе препарування дозволяло формувати невелике, аледостатній для огляду та подальших лікувальних маніпуляцій вхідний отвір у каріозну порожнину. Некректомію виконували кулястим бором з повітряно-водяним охолодженням розміром ISO 018. Після видалення більшої частини демінералізованого інфікованого дентину при зондуванні дна каріозної порожнини з'явилася чутливість і швидко проходить (до 30 секунд) біль від холодної води. Контроль видалення демінералізованого дентину здійснювали за допомогою детектора карієсу Caries indicator, Ultradent, USA. Під час видалення забарвленого каріозного дентину в шести порожнинах відбулося точкове оголення рогу пульпи, кровотечі не було. Подальшої некректомії у цих зубах не проводили. У 9 порожнинах, побоюючись розтину порожнини зуба, залишили пофарбований індикатором дентин області дна. У 17 порожнинах після повного видалення маркованого дентину оголився податливий при зондуванні світлий розм'якшений дентин в області дна. Потім усі каріозні порожнини промили, використовуючи одноразові інсулінові шприци, теплим (37 °С) 2% водним розчином хлоргексидину протягом 5?10 секунд і просушили стерильними ватяними кульками. На розкриті роги пульпи точково нанесли ГК на водній основі «Calcicur», Voco. Вибір цього препарату обумовлений показанням для його застосування для прямого покриття пульпи. Потім на дно всіх каріозних порожнин аплікували лікувальну прокладку ГК для непрямого покриття пульпи. У 17 порожнинах дно каріозної порожнини було покрито препаратом «Dycal», Dentsply, а в 16 «Life», Кеrr. Через 30 секунд після нанесення прокладки стінки каріозної порожнини обробляли праймером гібридного склоіономерного цементу (СІЦ) Vitremer, 3М ESPE, і цим матеріалом пломбували каріозні порожнини. Для тимчасової реставрації застосовували контрастні відтінки «Vitremer» Blu або Pedo, що дозволялоу майбутньому контролюватиме поетапність їх видалення. Повторні огляди проводили через 3, 6 місяців та 2 роки. Якість реставрацій визначали за критеріями Ruge, клінічно оцінюючи анатомічну форму та крайове прилягання пломб [4]. За цими критеріями оцінка «Romeo» характеризує задовільний результат і відповідає пломбі, контур якої продовжує анатомічну форму, з відновленням площин та фісур, без видимих ​​виїмок та пігментації по краю та в глибині.

Результати дослідження

Після закінчення тимчасових реставрацій, а також через 3 та 6 місяців усі реставрації за критеріями анатомічної форми та крайового прилягання отримали оцінку «Romeo». Вилучення тимчасових реставрацій через 3 місяці за відсутності скарг було зроблено у 5 підлітків, яким ДК була нанесена на демінералізований неінфікований дентин після повного видалення інфікованого шару. Після зняття СІЦ та ГК у 5 порожнинах на дні та частково на стінках визначався демінералізований дентин, який, однак, при повторному використанні індикатора не сорбував барвник. Зондування дна та стінок було болісно. Від холодної води виникав короткочасний біль (до 10?15 секунд). Результати ЕОД не відрізнялися від показників досліджень під час першого відвідування. З огляду на те, що клінічно через 3 місяці не було виявлено повного відновлення (ремінералізації) шару каріозного неінфікованого дентину, ми вирішили продовжити тривалість лікування до 6 місяців.

За півроку досліджували 27 реставрацій. Скарг пацієнти не висували. Термометрія, перкусія – безболісні, ЕОД – у межах норми. Під повітряно-водяним охолодженням здійснено повне видалення склоіономерного цементу та лікувальної прокладки. В області дна і прилеглих до нього ділянок (9 порожнин) було видно пофарбованераніше індикаторами карієсу дентин. Зроблено повну некректомію з використанням індикаторів. Ділянок оголення пульпи був. Дно і стінки каріозних порожнин щільні, у 60% випадків в області дна виявлявся пігментований, склерозований дентин. Зондування та термометрія безболісні. У всіх пацієнтів каріозні порожнини промили 2% водним розчином хлоргексидину протягом 5…10 секунд, просушили, на дно нанесли «Vitremer» товщиною до 2 мм і порожнини запломбували срібною амальгамою 2-го покоління. Фісури, що оточують пломбу, «запечатали» герметиком світлової полімеризації Delton, Dentsply.

Протягом двох років пацієнти скарг не пред'являли. Об'єктивно: термометрія та перкусія – безболісні, ЕОД – в межах норм.

Обговорення результатів

Отримані результати дослідження свідчать, що у підлітків за наявності глибоких каріозних порожнин, позитивного температурного тесту з реакцією сліду до 30 секунд доцільно припустити діагноз «асимптоматичний оборотний пульпіт». За наявності тонкого шару дентину над пульпою, широких дентинних канальців і зон демінералізації має місце гістологічна маніфестація запалення. В анамнезі деякі пацієнти відзначають чутливість або незначну болючість від солодкого та холодного подразників. Однак у більшості випадків серед підлітків спостерігається асимптоматичне перебіг. При об'єктивному обстеженні дна каріозної порожнини виявляється демінералізований інфікований дентин, який завжди можна видалити повному обсязі. Після часткової некректомії виникав короткочасний біль від холодної води, ЕОД в межах норми. На наш погляд, застосування терміна «асимптоматичний оборотний пульпіт» обумовлений необхідністю двоетапногометоду лікування: спочатку слід надати лікувальні дії на пульпу, а потім провести реставрацію (пломбування) каріозної порожнини. Це зумовлено тим, що шар ГК, що покриває дно каріозної порожнини, завдяки лужній реакції, має протизапальну дію та стимулює одонтобласти до вироблення третинного дентину. Для блокування мікропідтікання необхідно ГК герметично закривати пломбувальним матеріалом. Ні дентин-пасту, ні фосфат-цемент надійної герметизації не мають. Тільки СІЦ завдяки хімічній адгезії забезпечує герметизм, а за рахунок виділення фтору викликає перебудову дентину (утворюється фторапатит). Тим не менш, не повинно бути прямого контакту СІЦ із тонким шаром дентину на дні каріозної порожнини. При внесенні цього матеріалу Ph знижується до 14 і тільки через 23 години повертається до норми. Кислі продукти можуть викликати болючість та посилення запалення, тому бар'єром для запобігання дифузії кислоти є лікувальне прокладання з ГК. Праймер Vitremer може викликати дегідратацію лікувальної прокладки, і тому ми його наносили тільки на бічні стінки. При неможливості тотального видалення розм'якшеного дентину відомі рекомендації [5] ЦК накладати на проекцію роги пульпи та закривати порожнину СІЦ. Через місяць зовнішній шар пломби слід видалити не менше, ніж на 1,5 мм, і дефект, що утворився, відновити композитом. Однак, з одного боку, залишений під постійною пломбою шар розм'якшеного дентину може призвести до незворотного пульпіту. З іншого боку, спостереження [6] показують, що ремінералізація дентину у дорослих відбувається через 810 тижнів після впливу ЦК. У підлітків ж надійна ремінералізація неінфікованого дентину та утворення замісного дентину, що визначаються клінічно,спостерігаються за 6 місяців. Через півроку дані клініки та ЕОД свідчили про нормальне функціонування пульпи.

У підлітків глибокий фісурний карієс може протікати як асимптоматичний оборотний пульпіт, який слід лікувати у два етапи: впливати на запальний процес та відновити втрачені тверді тканини зуба. У підлітків лише через 6 місяців пульпа утворює міцні верстви ремінералізованого та замісного дентину. Вплив лікувальної прокладки на основі ГК на пульпу протягом півроку не викликає в ній патологічних змін, що підтверджено даними клініки та ЕОД. Після першого етапу лікування необхідно в повному обсязі видаляти склоіономерний цемент, лікувальну прокладку, що містить кальцій, і проводити контроль якості видалення інфікованого дентину індикаторами карієсу. Відновлення оклюзійних каріозних порожнин у підлітків слід проводити за допомогою «сендвіч-техніки», застосовуючи СІЦ та срібну амальгаму з обов'язковою герметизацією фісур, що збереглися.

  1. Петрікас А. Ж. Пульпектомія. Твер, 2000. 368 с.
  2. Педорець А. П., Донський Г. І., Шабанов В. Н., Максютенко С. І. Клінічні аспекти сучасної ендодонтії. Донецьк, 1999 289 с.
  3. Белькенхоль М. Внутрідентинне закриття канальців протидіє гідродинамічного механізму гіперчутливості // Клінічна стоматологія. 1999. № 4. С. 6770.
  4. Рюге Г. Клінічні критерії // Клінічна стоматологія. 1998. № 3. С. 4046.
  5. Ніколишин А. К. Відновлення (реставрація) та пломбування зубів сучасними матеріалами та технологіями. Полтава, 2001. С. 94.
  6. Терапевтична стоматологія/За ред. проф. Боровського Є. В. М.: Медінформагенство, 2003. С. 278.