Діагностика та лікування синдрому у хворих, які отримують бета-адреноблокатори

Діагностика та лікування синдрому у хворих, які отримують бета-адреноблокатори

Проблема діагностики та лікування хворих з синдромом «сухого ока» (ССГ) на ґрунті систематичного місцевого застосування очних крапель на основі -адреноблокаторів, які перманентно використовуються в медикаментозному лікуванні хворих з глаукомою, продовжує залишатися актуальною протягом останніх років [1, 2].

Відомо, що постійні інстиляції -адреноблокаторів мають наслідком зниження основної та рефлекторної сльозопродукції, що досягає 28–36% від її вихідного рівня [3, 4, 6]. Внаслідок зниження секреції слізної рідини порушується стабільність слізної плівки та розвиваються клінічні симптоми ССГ [3, 4, 6, 9, 10]. Безумовно, явища ССГ у хворих з первинною відкритокутовою глаукомою можуть бути частково пов'язані із закономірним зниженням сльозопродукції у літньому віці та розвитком (у хворих на глаукому жінок) клімактеричного синдрому [1]. Однак нашими попередніми дослідженнями Муратова Н.В., 2002 (Клін. офтальмологія)[2] було встановлено, що у жінок з клімактеричним синдромом синдром «сухого ока» достовірно частіше розвивається і має помітно більшу вираженість все ж таки на тлі систематичних інстиляцій 0,5 % – тимоптика (0,5% – тимололу малеату).

Разом з тим, практикуючі офтальмологи відносно рідко звертають увагу на ознаки ССГ у хворих з глаукомою, які мають безперечно менше значення порівняно з динамічною оцінкою компенсації у них «основного захворювання». Зрештою утруднюється діагностика і, своєчасне лікування ССГ, що перебуває на «задньому плані» на тлі глаукомного процесу. Зокрема, жодному з обстежених намипацієнтів з первинною відкритокутовою глаукомою, які отримували препарати на основі -адреноблокаторів, окулістами поліклінік не було виставлено діагноз ССГ і, відповідно, не було призначено адекватної терапії. Таким чином, проблема, що розглядається, є актуальною для нашої країни і вимагає подальшого вивчення.

Мета цього дослідження полягала у вивченні особливостей клінічного перебігу ССГ, стимульованого систематичними інстиляціями препаратів на основі -адреноблокаторів, та розроблення оптимального переліку лікувально-діагностичних заходів, що проводяться таким хворим.

Матеріалом роботи були результати обстеження та лікування 87 хворих (161 очей) з первинною відкритокутовою глаукомою, які постійно одержують дворазові інстиляції 0,5% – тимололу малеату (0,5% – тимоптика). Аналізовану групу склали 39 чоловіків (74 очі) та 48 жінок (87) у віці 55–75 років. До контрольної групи увійшли 47 чоловіків (94 очі) та 35 жінок (70) аналогічного віку, які не використовували офтальмогіпотензивні засоби.

Поряд із традиційними методами офтальмологічного обстеження, у всіх визначали величини сумарної та основної сльозопродукції (проби за О. Schirmer, 1903 та L.T. Jones, 1966) а також стабільність слізної плівки (по M.S. Norn, 1969) [5, 7, 8]. При біомікроскопії рогівки та кон'юнктиви у всіх пацієнтів використовували діагностичні вітальні барвники: 0,1% – флюоресцеїн – натрію та 1% – бенгальський – рожевий. При оцінці результатів біомікроскопії та вітального фарбування керувалися відомим правилом S.C.G.Tseng (1994). Якщо виявлені дегенеративні зміни локалізуються в зоні рогівки і кон'юнктиви, що експонується, тобто. в межах відкритої очної щілини, то, найімовірніше, вони викликані ССГ, що розвивається. Якщо ж ці змінивиявляються і в ділянках, прикритих століттями, їх причина, швидше за все, не пов'язана з ксерозом [11].

Результати клінічного обстеження пацієнтів представлені в таблиці 1. З таблиці видно, що частота та вираженість клінічних ознак ССГ у хворих, які систематично одержують очні краплі на основі -адреноблокаторів, істотно перевищують такі у хворих з контрольної групи (0,05

0,05). Можливо, це пов'язано з розвинутим у них на момент обстеження клімактеричним синдромом.

діагностика

лікування

Дані, отримані для дослідження сльозопродукції і стабільності слізної плівки в усіх обстежених, наведено у таблиці 3.

лікування

Встановлено, що всі досліджені параметри у пацієнтів, які отримують інстиляції 0,5% тимоптика, мали помітні відмінності від відповідних величин, визначених під час обстеження контрольної групи. Так, показники стабільності слізної плівки в аналізованій групі хворих мали достовірно нижчі значення, ніж у людей відповідного віку, які не застосовували краплі очей на основі -адреноблокаторів. Аналогічна закономірність простежувалися результати дослідження сльозопродукції.

При цьому значно більші порушення стабільності слізної плівки, а також усіх досліджених параметрів сльозопродукції зафіксовані у жінок з клімактеричним синдромом, що розвинувся до моменту обстеження (у фазі постменопаузи).

Таким чином, у патогенезі ССГ, що розвивається на тлі систематичних інстиляцій у кон'юнктивальну порожнину очних крапель на основі -адреноблокаторів, основне значення має зниження основної та рефлекторної секреції слізної рідини, що супроводжується порушенням стабільності прекорнеальної слізної плівки. Безумовно, слід також мати на увазі можливістьрозвитку у таких хворих на ССГ клімактеричного (у жінок) або іншого (синдром С'єгрена тощо) генезу, що має значення у відповідному віці.

З метою оцінки можливостей медикаментозної компенсації ССГ, що розвивається на ґрунті інстиляцій -адреноблокаторів, нами проаналізовано довготривалі результати лікування 29 таких хворих (55 очей). Всім пацієнтам у кон'юнктивальну порожнину хворого ока інстилювали гелевий препарат Офтагель (Santen, Фінляндія) з періодичністю 2-3 рази на добу. Надалі частоту інстиляцій препарату визначали, орієнтуючись передусім на суб'єктивні відчуття хворого та динаміку стабільності слізної плівки.

Результати терапії, оцінені на 30-й день, після першого року і після півтора років лікування, представлені в табл. 4. З таблиці видно, що протягом першого місяця лікування достовірно зменшується вираженість суб'єктивного дискомфорту, визначеного за результатами підсумовування основних суб'єктивних ознак ССГ за чотирибальною шкалою. Одночасно в усіх хворих достовірно підвищувалася стабільність слізної плівки. Слід зазначити, що ефект від терапії настає вже протягом першого місяця лікування Офтагелем і зберігається на колишньому рівні протягом усього терміну спостереження з тенденцією до його незначного зниження. Щодо виразності об'єктивних ознак ССГ відзначено тенденцію до її незначного зниження, у міру збільшення термінів терапії. У той самий час динаміки з боку основних параметрів сльозопродукції і натомість лікування нами не зазначено.

синдрому

Таким чином, тривале призначення інстиляцій у кон'юнктивальну порожнину -адреноблокаторів потребує цілеспрямованого клініко-функціонального обстеження таких хворих з метою ранньої діагностики.ССГ, що розвивається у них. До переліку обов'язкових діагностичних методів слід внести біомікроскопію очного яблука з використанням 1% розчину бенгальсько-рожевого, дослідження стабільності слізної плівки, основної та рефлекторної сльозопродукції. Своєчасне призначення таким хворим препаратів «штучної сльози» дозволяє суттєво зменшити вираженість клінічних та функціональних ознак цього захворювання. Надалі передбачається оцінити ефективність з метою тимчасової і постійної оклюзії слізних канальців.

1. Бржеський В.В., Сомов Є.Є. Рогівично-кон'юнктивальний ксероз (діагностика, клініка, лікування). - СПб.: "Сага", 2002. - 142с.

2. Муратова Н.В. «Стаття з клінічної офтальмології».

3. Coakes R.L., Mackie I.A., Seal D.V. Effects of long–term treatment with timolol on lacrimal gland function. // Brit. J. Ophthalmol. - 1981. - Vol.65, №9. - P. 603-605.

4. Gobbels M., Monks T., Spitznas M. Діяльність топічного 0.5% timolol on tear flow in patients with primary open-angle glaucoma as asessed by fluorophotometry. // Germ. J. Ophthalmol. - 1993. - Vol.2, № 4-5. - P. 241-245.

5. Jones L.T. The lacrimal secretory system and its treatment // Amer. J. Ophthalmol. - 1966. - Vol.62, № 1. - P. 47-60.

6. Kuppens E.V., de Jong C.A., Stolwijk T.R., et al. Дія timolol with and without preservative on the basal tear turnover in glaucoma. // Brit. J. Ophthalmol. - 1995. - Vol.79, №4. - P. 339-342.

7. Norn M.S. Desiccation of precorneal film. I. Corneal wetting-time // Acta ophthalmol. - 1969. - Vol. 47, N 4. - P. 865-880.

8. Schirmer O. Studie zur Physiologie und Pathologie der Tranenabsonderung und Tranenabfuhr // Albrecht v. Graefes Arch. Ophthalmol. 1903. - Bd 56, H. 2. -S. 197-291.

9. Shimazaki J., Hanada K., Yagi Y., et al. Зміни в об'ємній частині пов'язані з антиglaucomatous eyedrops: prospective, randomised study для comparison of 0.5% timolol і 0. 12% unprostone. // Brit. J. Ophthalmol. - 2000. - Vol.84, №11. - P. 1250-1254.

10. Thygesen J., Aaen K., Theodorsen F., et al. Short-term effect of latanoprost and timolol eye drops on tear fluid and the ocular surface in patients with primary open-angle glaucoma and ocular hypertension. // Acta Ophthalmol. - 2000. - Vol.78, №1. – P. 37–44.