Діагностика ушкоджень судин живота
Оскільки ушкодження судин живота може проявлятися активною кровотечею в черевну порожнину, обмеженою внутрішньо-або заочеревинною гематомою або тромбозом пошкодженої судини, симптоматика дуже різноманітна. Наприклад, активна кровотеча в живіт може розвинутися при закритому відриві судин брижових і призвести до гіповолемічного шоку. Навпаки, за наявності тромбозу ниркової артерії пацієнт може демонструвати гемодинамічну стабільність, але висловлювати скарги на біль у верхніх відділах живота та в боці з ймовірністю гематурії у 70-80% випадків. Тромбоз проксимальної частини верхньої брижової артерії викличе сильний біль у животі, тоді як тромбоз черевної аорти нижче від ниркових артерій призведе до відсутності пульсу на нижніх кінцівках.
Однак найчастішою причиною ушкоджень судин живота є проникні поранення тулуба, від сосків до верхньої третини стегон. Пошкодження певної судини зазвичай залежить від перебігу ранового каналу від кулі або колюче-ріжучої зброї. Наприклад, вогнепальні поранення прямо по середній лінії найчастіше торкаються нижньої порожнистої вени або черевної аорти. Вогнепальні поранення, що проходять через таз, нерідко пошкоджують гілки клубової артерії та вени, тоді як вогнепальні поранення у правий верхній квадрант можуть залучати судини нирки, печінкову артерію, ворітну вену або порожнисту вену позаду печінки.
Прифізикальному дослідженні симптоматикау пацієнта з ушкодженням судин живота визначатиметься наявністю обмеженої гематоми або активної кровотечі. У пацієнтів з обмеженими гематомами в заочеревинному просторі, в корені брижі або печінково-дванадцятипалої зв'язки, особливо при пошкодженні вен живота, може бути гіпотензія, але вони швидко відповідають на інфузію рідин.
Станможе залишатися досить стабільним з наявністю/відсутністю перитонеальних симптомів доти, доки гематома не буде розкрита під час лапаротомії. Навпаки, при активній внутрішньочеревній кровотечі у пацієнтів часто буде напружений живіт та виражена гіпотензія. В огляді 70 послідовних випадків лапаротомії з приводу пошкодження судин живота, зробленому Ingram et al., можна було виділити дві групи на підставі кров'яного систолічного тиску при госпіталізації більше або менше 100 мм рт. ст.
У першій групі середній дефіцит основ був -7,2, гемотрансфузія в операційній була 8,6 доз, ізольоване пошкодження вени мало місце у 73,1% пацієнтів і виживання становило 96,2%. Це зіставлялося з 43% виживання та 15,1 дозами крові у пацієнтів з гіпотензією. Справді, дефіцит підстав при госпіталізації був єдиним незалежним показником смертності у нещодавній серії пацієнтів із пошкодженнями судин живота зі шпиталю Лінкольна у Нью-Йорку.
Іншаявна клінічна ознака, що виявляється у пацієнтів з пошкодженням судин живота - втрата пульсації на стегнової артерії однієї з кінцівок, якщо перетнута або тромбована іпсилатеральна загальна або зовнішня клубова артерія. У таких пацієнтів наявність вогнепального поранення тазу у поєднанні з нестійким або відсутнім пульсом на стегнової артерії патогномонічно для пошкодження іпсилатеральної клубової артерії.
Як при стабільному, так і при нестабільному стані , швидке виконання хірургом ультразвукового дослідження (FAST - прицільна ультразвукова оцінка пацієнта з травмою) корисно для виключення поєднаного пошкодження серця з наступною тампонадою або поєднаного гемотораксу, що вимагає введенняторакостомічної трубки. У стабільного пацієнта з вогнепальним пораненням у живіт діагностичне значення має звичайна оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, виконана таким чином, щоб траєкторію снаряда можна було б подати за мітками, поставленими біля отворів при наскрізному пораненні, або за положенням самого снаряда при сліпому пораненні.
Раніше у всіх випадкахпроникаючого поранення животата за відсутності шоку, виконувалася разова внутрішньовенна пієлографія (ВВП) у відділенні невідкладної допомоги (ОНП). Головними завданнями цього дослідження були такі: оцінка функції обох нирок, тому що відсутність кровотоку в одній нирці говорить про її відсутність або тромбоз ниркової артерії; визначення наявності активної кровотечі із самої нирки; визначення положення та стану сечоводів. Це дослідження більше не застосовується рутинно — воно показане лише у стабільних пацієнтів із пораненнями в бік та макрогематурією, коли немає можливості виконати комп'ютерну томографію (КТ).
У пацієнтівз закритою травмою живота, гематурією, невеликою або помірною гіпотензією та перитонітом у відділенні невідкладної допомоги, разова внутрішньовенна пієлографія під час передопераційної підготовки все ще може бути корисною для документування наявності інтактної нирки. Якщо нирка здебільшого інтактна, без екстравазації розмаїття, хірургу не доведеться розкривати приниркову гематому при наступній лапаротомії. Відсутність зображення однієї нирки на ВВП, що передбачає тромбоз ниркової артерії, раніше оцінювали у стабільних пацієнтів за допомогою ниркової артеріографії.
Досвід КТ животау множини пацієнтів із закритою травмою показав, що відсутність контрастного посилення та видільної функції нирки за наявності ознаки кортикального обідкає діагностичною ознакою тромбозу ниркової артерії, і артеріографія більше не показана для його діагностики. Подібним чином у всіх випадках стабільного стану без показань до термінової лапаротомії та наявності явної гематурії необхідно одразу виконувати КТ живота без попередньої внутрішньовенної пієлографії.
Предопераційну абдомінальну аортографіюне слід виконувати для документування пошкоджень судин живота після проникних поранень. Це пов'язано з тим, що більшість пацієнтів з такими пораненнями недостатньо стабільні, щоб зазнати маніпуляцій, необхідних для повноцінного дослідження великих судин в ангіографічній операційній. У пацієнтів із закритою травмою аортографія використовується для діагностики та лікування глибоких тазових артеріальних кровотеч, пов'язаних з переломами, та для діагностики незвичайних ушкоджень, таких як вищезгадані розриви інтими з тромбозом інфраренальної аорти, клубової або ниркової артерії.